手术患者术中获得性压力性损伤预防护理进展

手术患者术中获得性压力性损伤预防护理进展

刘黎黎

阜阳市肿瘤医院  安徽省阜阳市  236000

【摘要】手术患者是发生压力性损伤的高危人群，手术患者压力性损伤也是护理质控的重要项目。本文对手术患者压力性损伤的预防护理进展进行综述，包括手术患者压力性损伤风险因素及预防措施的详细介绍及分析。旨在为手术护理人员的早期风险识别、有效护理干预、及时采取针对性措施提供依据，有利于提高手术患者手术安全，降低手术并发症及风险的发生。

【关键词】手术患者；压力性损伤；预防护理；综述

压力性损伤（pressureinjury，PI）是指由于强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致的骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局限性损伤[1]。手术患者压力性损伤，也称手术获得性压力性损伤或术中获得性压力性损伤（intraoperation-acqiured pressure injury, IAPI）指在手术过程中长时间持续受到压力、摩擦力和(或)剪切力的作用而发生的皮肤局限性损伤，大多数发生在术后1～3 d，也会发生在术后6 d内，发生率为 4.9%～66.0%，以 1~2 期多见,是手术后常见的并发症之一[2-4]。IAPI不仅会增加患者的医疗费用、延长住院时间，增加手术患者的生理和心理负担，还影响疾病预后，是手术患者护理的重点［5］。因此，及早采取有效防护措施对规避术中压力性损伤具有重要意义。现对手术患者术中获得性压力性损伤预防的护理总结如下。

1 风险因素

1.1手术时间

由于患者在术中难以更换体位，随着手术时间的延长，病人皮肤外周受到的压力越来越大，导致压迫组织长时间处于缺血、缺氧的状态，为了确保手术区域裸露，顺利完成手术操作，在手术过程中需要对患者施加各种强制体位，进而导致压力性损伤的发生[6]。有研究[7]发现发现手术持续时间大于4h，将发生局部皮肤压力性损伤。李春燕等[8]认为，手术时间≥2h是IAPI危险因素。患者手术时间越长，发生IAPI的风险就越高。另外随着时间的增加，在发生IAPI后会有不同的分期及表现。蒋琪霞等[4]分析IAPI在手术后72h内主要表现为皮肤发红的1期或表现为紫色瘀伤或血疱的深部组织损伤，以及局部水肿变硬或水疱的2期，72 h后可进展为组织缺血、坏死，清创后逐渐成为3、4期的深度压力性损伤。医务人员应早期预防、早期干预。

1.2体质指数

患者体质指数与IAPI形成风险具有相关性。BMI高者皮下脂肪含量较高，长时间压迫后血液流通阻力较高，组织内循环异常，垂直压力较毛细血管压力高，肌肉组织弹性较低，过多的重量施加于受压部位，最终引发皮肤组织缺血、缺氧，发生压力性损伤[9-11]。低体重患者全身脂肪组织缺乏，皮肤受压时不能提供相应的保护，缓解分散压力的能力减弱，也容易引起压力性损伤的发生。

1.3年龄及营养

老年患者因肌肉弹性下降、缺乏弹性，肌肉和脂肪组织少，若身体某处受压，外周血液循环不良，感觉功能减退，组织再生能力较低，受压部位血供减少，营养无法及时供应，容易进展为压力性损伤。李菁等人[12]在研究证实了患者年龄越大压力性损伤的发生风险系数越高。当患者受压部位已发生破损、红斑、水疱等，或处于低蛋白血症、水肿状态时，患者对压力耐受性降低，发生压力性损伤风险随之增加。

1.4手术体位

不同手术需要摆放不同的体位，有些外科手术体位摆放复杂，为了满足手术需要，不可避免的压迫皮肤比较薄弱的部位，加上手术时间长，手术过程中一般不允许改变体位，在患者处于全麻状态时，麻醉药物的使用减慢血液流动速度，受压部位局部供氧减少、血液循环障碍，此时患者知觉完全丧失，皮肤与肌肉的调节功能降低，进而导致压力性损伤的发生。张诗怡[13]在研究中发现俯卧位手术患者压力性损伤发生率为10.10%。

1.5温度与体表湿度

相关研究表明[14-15]，手术室温度过低或术中给予患者大量低温的液体，引起患者术中体温较低时，病人自身机体代谢速率下降，氧气供给较低，受压部位血液供应减少，发生压力性损伤的风险随之升高。所以，维持受压部位的正常温度是预防压力性损伤的有效措施之一。术中外渗的冲洗液体浸渍皮肤、保护性油渍丧失、pＨ值改变,且术中尿液、汗液及渗出物对皮肤的刺激,皮肤抵抗能力降低,影响皮肤保护屏障作用,当局部部位继续持续受压时，引起局部血液循环障碍，进而增加获得性压力性损伤发生风险[16]。

1.6术中出血量

患者术中出血量较多时，受压部位血供减少，血流再灌注时会产生超氧阴离子，对毛细血管造成损伤，导致皮肤受损[7]。

2 预防措施

2.1术前评估

术前充分评估患者发生压力性损伤的危险性因素，实施个体化的预防措施，保证病房、麻醉复苏室、手术室相关工作人员能良好沟通、交接，协调准备相关减压装置。风险评估工具的应用可以提高压力性损伤预防措施的强度和有效性，从而降低压力性损伤发生的风险。

高兴莲[17] 编制的《术中获得性压力性损伤危险因素评估量表》具有良好的信效度，可以充分评估患者术中获得性压力性损伤风险，达到有效预防术中压力性损伤的目的。评估量表包括2个维度、10个危险因素和37个条目，总评分为各条目得分之和。术前压力性损伤危险因素评估＞14分为高风险患者，9~14分为中风险患者，＜9分为低风险患者；术中压力性损伤危险因素动态评估＞12分为高风险患者，8~12分为中风险患者，＜8分为低风险患者；还包括术后受压部位皮肤评估。但是当使用风险评估工具时，不可仅依赖评估结果，需认识到有其他的风险因素，同时要重视临床判断结果。

2.2支撑工具

术式及体位的摆放会使患者身体某些部位不可避免的受压，护理人员应掌握体位摆放的技能，关注受压位置和麻醉类型、受压部位，可在手术允许情况下，可对患者相应部位进行按摩，以促进压迫部位血液循环，或者移动患者肢体适当减压，也可采取合适的保护措施。俯卧位手术时体位调节不方便，若手术时间过长，使普通头圈固定头部会增加头面部压力性损伤的风险。有研究[18]发现俯卧位手术患者使用全麻俯卧位头部支撑装置有利于降低术中压力性损伤发生率。凝胶填充垫或充气式体位垫柔软性好，具有良好的抗震减压性能，在特殊体位的手术中使用时，可以根据受压部位接触面积改变形状，柔软舒适，服帖平整，可有效降低压力性损伤发生。黄丽薇[19]等人认为流体体位垫可提高患者舒适度，并且降低侧卧位手术患者压力性损伤发生率。王彩萍等[20]设计的U型气囊垫不仅可以在盆腔手术时使术野暴露更加充分，使骶尾部悬空，还可有效预防术中压力性损伤的发生。 

2.3预防敷料

高危患者在手术前可以预防性的使用敷料保护受压部位。多项研究[21-23]显示，使用泡沫敷料在老年患者手术、俯卧位手术中预防压力性损伤发生具有良好效果，也有报道称水胶体敷料可改善局部血氧供应，改善组织微循环，促进毛细血管的生成。黄卓筠等[24]在研究中发现在脊柱俯卧位病人手术中使用优洁脂质水胶泡沫敷料不仅可以降低额面部压力性损伤发生率，还提高了病人术后的舒适度。因此不同的解剖部位可能需要不同的敷料结构来优化压力性损伤的预防作用，护理人员应熟悉各类敷料的构造方式，根据术中受压部位的特点和各种敷料的特质选择相应的预防敷料。

2.4术中密切观察

术中应密切观察患者情况，在不影响术者操作的情况下，每4ｈ更换 1 次经皮血氧饱和度监测探头位置、每2h提醒手术人员不得倚靠患者[25]，密切关注并记录术中患者体位和受压点的部位，每2h调整受压部位受压情况，定时放松身体约束带，使“足跟悬浮”，改善血液循环，降低易损皮肤处局部摩擦力、剪切力和压力[26-28]。临床操作者应熟悉术中操作，预估手术实施时间，做好术前培训工作，尽量缩短手术时间，以降低压力性损伤发生风险。

2.5温湿度管理

根据患者的具体情况制定相应的护理计划,护理人员术前应调整手术室温度恒定于22~25℃，湿度保持在 50%~60%，手术床上铺上37℃恒温水毯，术中使用保温毯覆盖非手术区域，可有效缓解术中的应激反应[29-30]。另外，术中需要使用冲洗液与输注液时应进行加温，避免低温引起的血液循环不畅。术前消毒时勿残留多余的消毒液，保持皮肤干燥整洁。

2.6教育培训

董擎等[31] 在2020年对179名手术室护士调查后发现手术室护理人员对营养维度方面压力性损伤的相关知识水平了解不够充分。管理者可采取考核、考试等方式促进护理人员自主学习，同时为基层手术室护理人员创造更多参加压力性损伤培训和继续教育学习的机会，以此提高手术室护理人员压力性损伤知识水平。建立规范的护理程序，质控小组根据患者的实际情况给予相应的护理干预措施，规避术中压疮发生。有研究显示通过加强对手术室护士的培训后，特殊手术体位患者压力性损伤由11.54%降至3.53%[32]。

3 小结与展望  

压力性损伤是外科手术最常见的并发症，手术患者是发生压力性损伤的高危人群，压力性损伤一旦发生，治疗费用昂贵，同时还会给患者及家庭带来身心痛苦。因此预防尤为重要。近些年医护人员对压力性损伤的认识逐步加强，目前IAPI已被作为评价护理质量的敏感指标之一。压力性损伤的预防和治疗任重而道远，需要医护人员共同参与管理，尤其是对手术患者需组建手术压力性损伤的多学科合作团队，对手术患者实施全程、连续、动态的评估、干预护理及反馈。外科手术患者是压力性损伤发生的高危人群，只有积极预防手术患者术中获得性压力性损伤的发生，才能更好地提供高质量的护理服务。

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