不典型腹痛诊断肠系膜上动脉血栓治疗分析

不典型腹痛诊断肠系膜上动脉血栓治疗分析

王雪颖

五矿邯邢职工总医院 河北 邯郸  056001

【摘要】在老年群体中，肠系膜上动脉发生血栓的情况并不常见，然而一旦出现，若缺乏及时且有效的干预，将对患者的生命构成极大威胁。据相关研究报告指出，此类血栓导致的死亡率可高达六至八成。因此，早期确诊并实施确切的治疗措施，对于提升患者生存几率至关重要。

【关键词】不典型腹痛：肠系膜上动脉血栓；治疗

1. 病情介绍

1.1 基本情况 患者张某某，男性，54岁，主因腹痛3天，加重1天入院。既往30年前曾因外伤致“右侧肱骨骨折”，积极手术治疗，恢复良好。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。此次主要表现为左上腹痛伴向腰背部放射，呈胀痛，周身不适，可耐受，阵发性加剧，伴大汗，疼痛难以忍受，伴间断心悸，无胸闷气短，无胸痛。在当地诊所口服药物治疗2天，效果差。入院前1天腹痛加重，来我院就诊查尿淀粉酶706温氏单位，以“急性胰腺炎”收入院。入院查体：腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。Murphy征、Grey-turner征、Cullen征均阴性。予患者抑制胰腺分泌、补液维持水电解质平衡、抑酸保护胃黏膜治疗，病情逐渐好转。2天后患者少量流食饮食后再次诉腹痛及后腰背部酸痛不适。高欣光主任医师，仔细查体发现，患者症状与体征不符，患者仅表现为腹痛，呈胀痛，伴周身乏力、向腰背部放射。无饮酒、暴饮暴食诱因，平素无慢性病史，非肥胖体型，入院后查血细胞分析、凝血五项、血淀粉酶均正常，已排除急性阑尾炎、溃疡性消化道疾病、主动脉夹层等，进一步查上腹部CT提示：肝胆胰脾平扫未见明显异常；肠系膜上动脉周围渗出。进一步查周围渗出原因，行上腹部增强CT提示：符合肠系膜上动脉血栓形成改变。给予患者抗凝、液体复苏、缓解肠系膜血管痉挛，并进一步积极介入动脉支架治疗。患者恢复好。

1.2  病历思考 肠系膜上动脉血栓栓塞是一种凶险的急腹症，发病率低，但病死率高，临床症状及体征缺乏特异性，早期诊断困难。缺乏有效、特异的筛查手段，部分实验室及检查对于该疾病有一定提示作用，但特异性欠佳。该病的危险因素包括：未规范抗凝治疗的心房颤动、心脏瓣膜病、近期心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、人工瓣膜置换术后、胸腔或上腹部主动脉内粥样硬化过程中附壁血栓的形成、粥样斑块的脱落以及脓毒血症、肺脓肿等疾病导致的细菌栓子。该疾病后期随着肠道缺血的加重，出现肠道穿孔等，可出现腹膜刺激征，需要提高警惕，仔细排查。其临床表现缺乏特异性，栓塞血管大小、位置不同，症状有一定差异。腹痛是该病最常见的症状，可见于70%-95%的患者，有一小部分患者缺乏腹痛的症状。约1/3患者可出现腹痛、发热和血便的三联征。部分还可表现为恶心、呕吐及腹泻。本例患者症状单一，且腹痛可耐受，无心脑血管等慢性病，尿淀粉酶升高易混淆检查结果，且D-dimer正常。因此，对于患者腹痛症状与体征不相符时，我们需拓展思维，不能忽视肠系膜上动脉血栓。

2. 治疗

对病人进行正侧位动脉的影像学检查，以排除诸如肾脏动脉的血栓等疾病。然后扫描肠系膜上动脉，判断出栓塞部位及大小。

通过超光滑的微导丝精确的将介入点定位，然后在延长的血管鞘中进行介入手术。经过栓塞区后，逐步回撤，并持续抽吸，直到见有新血渗出，才能判定有无栓塞物。在治疗过程中，应根据不同的管径，选用合适的手术方式，并结合患者的血液凝固情况，选用合适的溶栓药物。在取栓术中，肝素需要继续输入肝素，泵速度为800 U/h。随访1个月，观察病人的康复情况和复发情况。

探讨肠系膜上动脉血栓（superior mesenteric arterythrombosis，SMAT）形成的诱因、症状表现以及影像学检查特征。SMAT的形成因素，急性的肠系膜上动脉病变引发的缺血性肠道疾病在临床中较为常见，涉及肠系膜上动脉的血栓形成、动脉夹层以及栓塞等情况[1]。过去关于SMA夹层伴随血栓形成的病例报道较少，但随着医疗检测技术的进步和设备的升级，此类疾病的临床识别和报道数量有所上升。部分专家提出，该病可能与动脉粥样硬化、身体创伤、血管中层囊性变性、平滑肌纤维发育异常等因素相关。在SMA夹层的CT增强扫描中，可以观察到密度较高的真实腔和密度较低的伪腔，伪腔通常体积较大，而真腔较小，同时可见到内膜瓣的位移和低密度区域的充盈缺损影像，病变区域的SMA管腔呈现狭窄状态。SMAT多在动脉硬化的基础上发生，大约占缺血性肠病成因的15%。SMAT主要影响SMA的首段，但也有可能延伸至远端，通过CT增强扫描和图像重建可以观察到管腔内部的低密度充盈缺损影。

3.体会

肠系膜上动脉血栓症属于临床上的紧急病症，其症状不具明显特征，并且具有较高的死亡率。在病发后的24小时内得到确诊的患者，其生存概率大约为50%，若诊断延迟，患者的存活率可能降至30%以下，情况更为严重。此类疾病常伴随肠系膜上动脉血液供应不足的三联症候群出现，一旦出现急性血管闭塞的症状，患者所表现的临床体征与肠系膜上动脉栓塞的病例基本一致

[2]。鉴于该病症发展速度缓慢，在早期阶段常常被忽视或误判，其根本病因是动脉的硬化和血管壁的粥样改变，这类病变多见于肠系膜上动脉的起始处，影响范围广泛涉及肠道。因此，临床上对肠系膜上动脉血栓的形成给予了极大的关注，特别是老年病例，往往并存多种慢性疾病，再加上免疫和抵抗力减弱，使得治疗变得更加复杂。肠系膜上动脉发生血栓栓塞可能触发一连串负面后果，倘若未能在第一时间采取恰当的治疗措施，则可能导致风险加剧，并可能提升患者在医院内死亡的概率。鉴于此，早期确诊至关重要，以便及时开展治疗，把握手术时机，从而显著减少死亡率[3-4]。采用增强螺旋CT扫描时，可直接观察到血管腔内出现的低密度影，这通常是血栓的标志。此外，间接表现包括未增强扫描时血管腔内密度轻微上升，供血区域肠道壁变厚及水肿现象，周边伴随渗出性改变和腹腔积液。通过CT影像的后处理，能够详细评估血栓的长度和血管腔的狭窄程度，以及供血肠道的变化情况，这对于早期诊断病变、减少死亡率至关重要。因此，增强CT扫描在诊断急性腹痛患者肠系膜上动脉血栓形成中扮演着极其重要的角色。
 

参考文献
[1]梅钰. 肠系膜上动脉血栓介入溶栓患者预后因素分析及护理对策 [J]. 人人健康, 2023, (04): 78-80.

[2]李云锋,余坤,蒋维荣,等. 全心衰竭伴肾病综合征合并肠系膜上动脉血栓形成1例并文献复习 [J]. 甘肃医药, 2022, 41 (01): 94-96. DOI:10.15975/j.cnki.gsyy.2022.01.017.

[3]赵乃蕊,郭宁宁,许金秀,等. 糖尿病酮症酸中毒并发“致命”腹痛1例报道并文献复习 [J]. 现代医药卫生, 2020, 36 (17): 2820-2823.

[4]马洺远,林纲毅,蔡宗洋,等. 急性闭塞性肠系膜上动脉缺血的诊治分析(附9例报告) [J]. 当代医学, 2020, 26 (23): 106-109.