提高手术室护理文件书写规范率

提高手术室护理文件书写规范率

李慧英1 李佳2 王永余3 廉爱玲*

哈尔滨医科大学附属第一医院  150001

〔摘要〕目的探讨品管圈在提高手术室护理文件书写规范中的作用，标准化实施与体会。方法 运用品管圈成立 QCC 小组，并组织大家通过头脑风暴分析原因，根据二八原则选定主题，通过要因、真因分析制定对策并组织实施，从而提高护理文件书写规范率。结果 通过本次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，同时将护理文件书写的缺陷率降低，提高了护士对待工作的积极性和协作性【1】。结论 品管圈的开展提高了手术室护理文件书写的规范率。

关键词：品管圈 护理文件 规范 措施

品管圈( quality control circle，QCC) 是指同一工作单位或工作性质的相关人员，自动自发组织起来，科学的运用各种工具和方法，持续的进行效率提升、降低成本、 提高产品质量等业务的小组［1］为了进 一 步规范手术室护理文件书写的及时性准确性，从而促进手术室护理质量的提高 ，我院住院部中心手术室于 2024年 3月至 10 月，通过运用品管的步骤和方法，针对“患者交接单填写不全”、“仪器设备登记本填写不规范”、“术中获得性压力性损伤评估不规范”等现象成立了 QCC 小组，开展了“提高手术室护理文件书写规范率”的 为主题的品管圈活动，效果显著，报告如下。

1    资料与方法

1．1    一般资料 

开展品管圈活动前抽查所有记录本共计3240项， 活动后抽查记录3240项。开展前后抽查总项目数及其他一般资料比较差异无统计学意义 ( P ＞0．05 ) ，具有可比性。

1．2   方法

1.2.1主题选定

QCC小组通过头脑风暴及主题评分法进行选定。“提高手术室护理文件书写规范率”分值最高，被定为此次活动的主题。

1.2.2主题定义

护理文书指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，手术室护理文书包括手术安全核查表、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。手术室护理文书书写规范要求做到客观、真实、准确、及时、完整，为病人诊断、抢救、治疗、康复提供依据。

规范率：手术室护理文书书写规范项目数在总项目数中的占比.

1.2.3选题理由

该主题规范的护理文件书写体现了医院严谨的管理和专业水平，提升医疗质量，减少医疗纠纷，促进医院管理。优化了科室工作流程，提升护理质量，使科室的工作更加标准化、规范化、减少因手写不规范而导致的重复劳动和错误，提高工作效率，为科室的质量控制提供有力的支持。关于进一步改善护理服务计划中明确提出切实为护士减负，减少临床护士不必要的书写负担，规范的文件书写不仅提高护士专业水平，而且利用信息化减少护士负担，促进职业发展。

1.2.4 制作查检表

制定查检表是整个品管圈活动最为重要的环节，科学的查检表可以准确收集数据，清晰体现问题集中性。在查检表设计上我们采用了5W2H的原则，将头脑风暴收集到的原因放入查检表中。

表 1   护理文件书写现状把握检查表

注：共查检条目3240项 ，存在不规范条目384项 ，规范率为88%  

1.2.5通过80/20法则，制作柏拉图，并通过目标值计算公式得到目标值为：95.53%，改善幅度为8.56%。

1.2.6在解析阶段我们采用圈会讨论、头脑风暴的形式，同时结合亲和法及散布图归纳整理分析原因，并绘制在鱼骨图中。采用5.3.1评分法对分析的原因进行评价，甄选出要因，并在鱼骨图中以红色单圆圈标记。

1.2.7 针对上述存在问题要求 QCC 成员共同参与、 组织实施。

1.2.7.1增设打卡小程序，科室进行专项检查，要求巡回护士每日上传填写完整的患者交接记录单照片到小程序，护理管理组人员，每人分配3-5个手术间，每日逐一检查。检查问题发送群内，早会反馈。对书写的负责不再 局限于护士长检查，而是扩展到每一位护士，增强每一位 护士的责任感，提高思想重视程度。定期举行案例学习，增强法律意识［4］。

1.2.7.2与医院信息中心沟通，建立仪器设备登记本信息化模块，切实减轻护士书写的负担。并能及时准确的记录使用时长。并重新对仪器设备进行编号，统一管理。

1.2.7.3针对护士忘记登记的问题，每个术间电脑上方设置提醒标识，时刻提醒护士及时记录，急诊间增设感应提醒灯，放置在电脑上方，可视化提醒。

1.2.7.4强调护理文件书写规范重要性，利用早会全员培训书写规范。对医辅人员加强培训次数，将正确填写规范发送群内，随时学习。

1.2.7.5所有登记本定位放置，设置标识，并安放长尾票夹，方便翻阅，及时记录。

1.2.7.6加强手术室护理文件的监管，加强管理力度，明确奖罚机制，护士长和科室的护理管理组人员，定期检查护理文件的书写质量，发现问题及时通知当事人改正。对存在问题汇总登记，分析、总结、制定相应防范措施，并将存在问题早会反馈给全科人员。对书写质量好的护士给予奖励，对书写质量差并屡教不改的作出一定的处罚，以提高护理书写质量。

1.2.8对策分阶段实施一段时间后，进行对策检验，我们采用计算实施后真因出现次数的检验方法。以上6项对策均有效，可以纳入标准化措施中。

2  结果

开展品管圈活动后，手术室护理文件书写规范率较活动开展前有统计学意义( P ＜0．05) ，护理文件书写不规范率显著减少。见表 2，图 1 。

表 2    品管圈活动开展前后手术室护理文件书写规范率情况比较 

注: 与开展前比较，* P ＜0．05

改善前后手术室护理文件规范率的对比

3  讨论

通过本次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，提高了手术室护理文件书写规范率［6］， 同时护士工作的积极性与协作性也明显提高。现在我们可以灵活的运用 QCC 的手法，解决护理工作中遇到 的各种困难和问题，也使圈员对 QCC 活动产生更浓的 兴趣，享受到工作的成就感，使圈员认识问题的水平得 到拓展和提升，增强了改进工作的意识。工作氛围更 加融恰，向心力明显提升［7］。

品管圈使护士拥有了更高的参与权、管理权与自主 权，使其主动的参与到活动中，对工作的积极性大大提 高［8］ 。在圈会上，各位圈员通过头脑风暴，大家集思广益，对发现的问题认真分析，我们 在解决了现存问题的同时也调动了圈员积极主动性及 创新性，提高了大家团结协作的凝聚力。

手术室护理文件书写规范对于护理管理质量十分重要， 尤其发生医疗纠纷时，护士处于被动状态［9］。通过整改，使护士认识到正确书写护理文件的重要性，逐步提高护理文件书写质量，增强护患沟通，减少医疗纠纷，提高护士整体素质。

优质护理持续质量改进是我们工作的重中之重，通过学习品管圈，掌握了方法，在今后的工作中不断的发现问题，利用品管圈解决问题，提高护理质量。

参考文献

1吴芳，杨立利，王玉琼，等．品管圈活动降低护理人员逾时下班率的 研究．护士进修杂志，2013，28 :419-421.

2   蒋丽萍．品管圈活动在降低护理文件书写差错率中的应用．医药前沿，2014，1 :80-82.

3边瑞军，张素萍，孙文环．护理文件书写质量的调查分析．中国医药 指南，2013，5 :688-689.

4张剑芳．运用品管圈提高病房护理文书合格率的实践．医学信息，2013，17 :595-595.

5蔡云．产房护理文件书写质量分析和改进措施．中国保健营养(中旬 刊)，2013，11 :897-898.

6    孟维兰．护理文件书写质量管理临床效果分析．医学信息，2013，16 : 430-431.

7周晓娟，陈霞，方储馨，等．品管圈活动在持续改进护理文件书写质 量中的实践．临床护理杂志，2013，4 :59-62.

8    曾艳红，魏秀英．品管圈在降低护理文件书写不完整率中的运用．健康之路，2014，4 :372-372.

9   周兴华．护理文件书写质量现状分析及干预对策研究．中国现代医生，2013，51 :144-146.