1例居家患者压力性损伤的互联网+护理体会

1例居家患者压力性损伤的互联网+护理体会

黄爱琴   叶海红

浙江宁波市鄞州区第二医院泌尿外科，   浙江宁波      330200

摘要 对于一名70岁居家患者，尾骶部3期位压力性损伤1个月，进行互联网+入户护理治疗同时进行健康宣教、指导规范换药，并及时发现、处理尾骶部压力性损伤。结合患者情况，制定整体治疗计划：主要以体位管理为主。利用伤口评估三角（伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤）对伤口进行评估；然后遵循TIME（无活力或受害的组织，感染或炎症，湿度失衡，伤口边缘）原则进行伤口治疗。患者尾骶部3期压力性损伤愈合。

压力性损伤（pressure injury，PI）是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤， 由压力或压力合并剪切力作用所致，通常发生在骨隆突处部位。降低 PI的发生率是护理管理重点，“互联网+护理”开展以来，入户护理为我们拓展了新领域， 居家患者的 PI 预防和处理对我们提出了新挑战。本文报道1例居家患者尾骶部位PI入户护理过程，旨在提高对于尾骶部位PI的分析意识，对于 PI 要有早发现、早干预警觉，以及对于PI 要予专科治疗与健康宣教。

1、临床资料

1.1一般资料

居家患者，女性，70岁，主诉“自诉尾骶部自行换药数次，效果不佳”，家属携照片于2023年7月1日来泌尿外科病房找我。伤口尾骶部3期PI，大小、 面积未测，有潜行，伤口边缘及周围皮肤破溃。自理能力：卧床。二便情况：大便正常，留置尿管,患者存在较为明显的焦虑情绪。

现病史：有糖尿病史20余年，服用二甲双胍，泌尿道感染，服用左氧氟沙星片，既往史：骶尾部反复多次PI已愈合，高血脂病史20余年，服用瑞舒伐他汀，膀胱肿瘤史。

1.2检查

1.2023年7月2日首次入户，全身评估：自理能力为重度依赖，营养状况：进食尚可，身高160 cm，体重45kg，BMI17.5kg/m2；下肢水肿。照护者：家属。 首次伤口评估：尾骶部3期PI。伤口床大小2 cm×2cm×1cm。组织类型：100%红色组织。渗液及气味：黄色，少量，无异味。伤口边缘： 6~9点钟方向潜行，最深 1cm。伤口周围皮肤：泛白，疼痛评分：2分。患者尾骶部PI 发生部位是常见受压处，也是骨隆突处，经过分析查找原因：患者长时间仰卧位，家属未做到2小时翻身一次，家属在改变体位时有托、拉、拽等动作，家属对患者的照顾欠佳，考虑此过程是尾骶部PI形成的主要原因。

1.3诊断与鉴别诊断

2期/3期PI：2期PI表现：部分皮层缺失，真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润。3期PI表现全皮层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可有腐肉或焦痂。

1.4 治疗过程

2023年7月2日首次入户 伤口处理目标：清除伤口，控制渗液，促进肉芽组织生长。 伤口处理过程：碘伏消毒伤口及周围皮肤→生理盐水清洗伤口→（无菌剪刀）保守锐器清创→再用生理盐水清洗伤口→喷洒重组人表皮生长因子→滴入人血白蛋白→伤口填入银离子敷料→泡沫敷料保护→隔2d 换药1次[1]。 以体位管理为重点进行健康宣教。予以卧位指导：（1）仰卧位-左（或右）侧卧位 30°-右（或左）侧卧位 30°-仰卧位[2]。实施个体化的常规健康宣教：（1）营养支持：尽量做到色、香、味俱佳，刺激患者食欲； 高蛋白、高热量、易消化、补血食物，保证各种营养成分的均衡供给。（2）使用减压物品：翻身枕，翻身时保持床铺和患者背部之间成 30°角，使一部分重力压在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避开骨隆突处。（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，排便后及时清理，用温水擦净；避免使用碱性肥皂和清洗剂；及时更换床单，以免皮肤受到污染。

2023年7月11日入户，伤口评估：尾骶部3期PI。伤口床大小 1cm×1cm×0.5cm。组织类型：100%红色组织。渗液及气味：白色，少量，无异味。伤口边缘：上皮化，无潜行。伤口周围皮肤：色素沉着。 疼痛评分：2 分。伤口处理目标：促进上皮爬行。 伤口处理过程：碘伏消毒伤口及周围皮肤→生理盐水清洗伤口→喷洒重组人表皮生长因子→滴入人血白蛋白→伤口填入银离子敷料→泡沫敷料保护→隔3d换药1次。继续体位管理。

2023年7月17日入户，伤口评估：尾骶部3期PI。伤口床大小0.5cm×0.5cm。组织类型：100%红白色组织。渗液及气味：白色，少量，无异味。伤口边缘：上皮化，无潜行。伤口周围皮肤：色素沉着。 疼痛评分：1分。伤口处理目标：促进上皮爬行。 伤口处理过程：碘伏消毒伤口及周围皮肤→生理盐水清洗伤口→喷洒重组人表皮生长因子→滴入人血白蛋白→隔5d换药1次。

2023年7月24日入户，伤口评估：尾骶部压力性损伤愈合。疼痛评分：0分，伤口处理过程：碘伏消毒周围皮肤→生理盐水清洗伤口→水胶体敷料保护。

1.5 治疗结果、随访及转归：患者尾骶部压力性损伤已愈合。

2、讨论

本例中体位管理贯穿整个治疗过程，体位管理在预防和治疗PI中至关重要，需要为患者制定个性化体位变换计划以便缓解和重新分配压力。本案例中压力性损伤部位常见受压位置，在互联网+护理中，首次入户就追溯原因，纠正患者错误的体位改变方式，制定正确的体位变换，包括坐、卧位如何进行体位变换，变换频率、变换技巧。同时在窦道、潜行伤口治疗中使用体位引流，促进引流液排出，配合使用生理盐水冲洗窦道伤口，减少局部微生物含量，湿性敷料填塞窦道、潜行，吸收部分渗液，多措并举，治疗效果明显。

此外制定体位变换计划，提高患者及家属依从性，规范体位管理。专科护士 每次入户后都应对患者体位落实情况进行评价，并注意患者皮肤状况，发现问题 及时调整体位变换策略，此患者如果右髋部PI没有早发现并及时干预，很有可能出现创面进展、加重，增加后期的治疗难度和医疗费用。居家患者伤口入户护理间断进行，且入户人员不固定，如何规避疾病进展不详、患者整体评估欠全面，提高患者及家属依从性是中药的问题。本文中，参与“互联网+”护理服务的护士都具有伤口专科护士的资质，临床经验丰富。入户后会将入户的伤口评估图片及处理方法、计费细则以及在换药过程中患者及家属关注的问题等在伤口入户微信群里进行上报，另外还会通过电话、微信等形式加强入户期间的随访。此外，入户护理中家属参与疾病的管理所占比重更甚于住院期间，在伤口换药期间，对家属进行相关健康指导尤为重要，除一般的健康宣教包括营养、皮肤护理外，还应该专业指导体位管理。对患者及家属进行专业科普，增强预防PI的意识，同时共同努力促进伤口愈合，确保专科护理质量同时提升患者满意度。

【参考文献】

[1] 李青松，司建芳. 不同清创方法在老年压力性损伤治疗中的应用效果研究[J]. 系统医学，2022，7（4）：59-62

[2] 美国欧洲压力性溃疡咨询委员会，美国压力性损伤咨询委员会，美国泛太平洋压力性损伤联盟. 压力性损伤临床防治国际指南 2019[M]. 3 版. 王泠，胡爱 玲，译. 北京：人民卫生出版社，2021.