儿童重症监护后综合征研究现状

儿童重症监护后综合征研究现状

杜春雪  

单位：重庆医科大学附属儿童医院重症医学科，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室。 400014

摘要

本文通过检索近年来儿童重症监护后综合征研究相关文献，综述了儿童重症监护后综合征的相关影响因素、临床表现及预防措施，为临床医护人员提供儿童重症监护后综合征防治措施相关参考，以期减少重症监护后综合征的发生率，提高重症患儿出院后长期生存质量。

关键词：儿童重症监护后综合征；影响因素；生存质量

随着医疗技术的进步，ICU患儿的存活率显著提高，但ICU相关并发症发生率也随之增加，给患儿的康复和生活质量带来了极大的挑战。儿童重症监护后综合征（post-intensive care syndrome in pediatrics，PICS-P）是指重症监护病房出院后患儿出现的一组涉及认知、身体、心理及社会健康障碍的综合征[1]。这些障碍不仅影响患儿的日常生活质量，还可能对他们的长期康复和回归社会造成显著挑战。

PICS-P的研究处于起步阶段，相关文献较少，本文旨在综述国内外关于PICS-P的研究现状，识别了PICS-P的主要影响因素，包括家庭因素、基础疾病、ICU环境、特殊用药等，并对PICS-P的临床表现进行了深入分析，发现PICS-P患儿普遍存在肌肉萎缩、功能障碍、认知障碍等问题，这些问题严重影响了患儿的日常生活。因此，本文还强调了综合干预措施的重要性，包括ABCDEF集束化管理、营养干预、ICU日记、重症监护后门诊等多方面的综合应用。

1. 影响因素

1.1家庭因素

家庭作为患儿主要生长发育场所，患儿离开熟悉的生活环境容易产生分离焦虑，增加患PICS-P的风险。同样家长作为患儿的主要照顾者和医疗决策者，他们的情绪波动也会影响患儿的心理。家长在面对疾病和巨大经济压力时会产生无助感和紧张情绪，而这些心理压力会使患儿来自家庭的情感支持减少，同时家庭组成结构、经济状况、家长受教育程度都是造成PICS-P的影响因素。

1.2疾病因素

呼吸困难患儿需要长时间进行机械通气，长期气管插管刺激患儿咽喉壁，产生强烈的不适感，以及语言沟通障碍和活动受限，这些会 使患儿易出现烦躁、焦虑等不良情绪，增加PICS发生风险[2]。营养不良患儿因蛋白质合成和储存不足，会引起肌肉的大量流失和肌肉功能丧失。同时低血糖、高血糖、低氧血症、低血压等会增加认知障碍风险，急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、多器官功能衰竭等会增加躯体功能障碍风险[3]。

1.3 重症监护室环境

舒适的环境更有利于疾病的康复。WHO建议病房平均声音为30dB，最大不超过45dB，监护室内夜间最大声音不应超过35dB。然而国内外多项研究[4,5]表明重症监护室噪音强度均超过国际标准。除此之外，ICU病房的白天光线强度普遍较日光低，夜间又频繁出现光线中断[6]，这会影响患儿褪黑素有效分泌，扰乱患儿睡眠-觉醒周期规律。不合理的光线管理、各种噪音和病房封闭的环境，使患儿出现睡眠障碍，最终导致患儿谵妄发生。

1.4镇静镇痛药物使用

适当镇静镇痛药物能减轻患儿疼痛，增加患儿舒适感。但同时镇静镇痛药物有抑制呼吸作用，会使患者面临需要长时间呼吸支持、延长ICU住院时间和增加不良药物副作用的风险[7]，并且其具有依赖性，长期使用镇静镇痛类药物会使患儿出现谵妄、戒断综合征、神经肌肉萎缩和无力、创伤后应激障碍等。

2. 临床表现

2.1躯体功能障碍

重症监护室获得性肌无力(intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW)是重症患儿最常见的神经肌肉功能障碍，ICU-AW会使患儿日常活动困难增加，腱反射减弱或消失、肌肉萎缩和无力，延长机械通气时间、延长ICU住院时间，并增加患儿死亡风险[8]。

2.2认知障碍

重症疾病后的认知障碍主要表现在注意力、记忆力或处理速度方面的缺陷。在国外某项对于重症疾病后的认知障碍研究中指出在出院后3个月时，40%的患儿认知得分比人群平均值低1.5个标准差，26%的患儿得分比人群平均值低2个标准差[9]，说明在患儿出科后数月或更久，认知功能障碍仍然存在，并使患儿生活质量下降。

2.3精神障碍

精神障碍指在创伤后应激障碍、焦虑或抑郁，研究结果显示，在PICU住院期间，儿童和父母均出现了急性应激症状，且在随后的随访中持续报告了创伤后应激症状，并且其发生率明显高于一般人群[10]。

2.4社会重建失败

社会重建失败包含患儿及其家庭在社会中角色的缺失。例如患儿重返学校与朋友重新交往障碍、成绩下降、父母社会资本的丧失以及因照顾生病儿童的失业[11]。这都会影响患儿回归社会时的心理状态和生活质量。

3. 预防措施

3.1ABCDEF集束化管理

ABCDEF护理组合是针对镇静、谵妄和肢体运动障碍等风险的综合干预措施[11]。其包括：预防和管理疼痛（A）、自主觉醒试验和自主呼吸试验（B）、镇痛和镇静药物的选择（C）、谵妄的评估、预防和管理（D）、早期活动和锻炼（E）、家庭参与和赋权（F）。多项研究结果

[12-13]证实ABCDEF组合疗法能减少机械通气时间，减少镇静镇痛药物使用，降低谵妄发生率，提高患者生存率。

3.2营养支持

患儿获得的营养不仅要满足身体和神经系统发育需要，还要满足疾病消耗所需要，所以为重症患儿提供营养支持至关重要。运用儿科营养不良筛查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)[14]、简易营养筛查工具(simple pediatric nutrition screening tool，PNST)[15]等营养评估工具，对入住PICU的患儿进行营养评估，早期识别营养不良高风险或潜在风险患儿，为其制定针对性的营养干预方案。营养干预方式包括肠内营养（enteral nutrition，EN）、静脉营养（parenteral nutrition，PN）或者两者结合，同时对于无EN绝对禁忌症患儿，提倡尽早行EN[16]。

3.3ICU日记

ICU日记指医护人员、家属，甚至患儿自己在ICU住院期间写的日记，日记的主要内容可以包含每日重点治疗、特殊检查、治疗后的患儿反应、患儿提出的特殊需求、家属叮嘱的特殊关注点、护士实施的关怀措和家属的探视情况等，家属可以通过日记记录患者或自身周围所发生的事件或感受,及想要咨询医务人员的问题等[17]。ICU住院经历是患儿人生中难以忘却的一段经历，但是，因为疾病本身或镇静镇痛药物的使用，往往患儿对于ICU的住院记忆是模糊的，甚至扭曲的。ICU日记可以加强患儿与医护人员、患儿与家属、医护人员与家属之间的沟通，帮助患儿弥补记忆的空白，使其正确理解ICU住院经历，促进患儿心理康复，降低急性应急障碍发生率[18]。

3.4ICU后门诊

ICU后门诊作为PICS诊断与治疗的主要场所，它是由医生或护士主导、多学科参与协作，专门为ICU出院患者设立的专科门诊。医护人员可以通过专业的评估工具，判断患儿是否出现PICS相关表现，以便及时有效采取相应治疗措施，同时ICU后门诊可以为后期患儿家庭康复提供建议，消除家长照顾疑虑，提高患儿后续康复质量。ICU后门诊在国外发展较早，国内ICU后门诊正处于探索阶段，我们应加强对ICU后门诊的建设，为ICU出院患者及家庭提供出院后的延续性医疗服务。

结论

PICS-P作为儿科重症医学领域的一个重要问题，其严重影响患儿生存质量。目前国内外学者对PICS-P进行一系列研究和探索，但有关PICS的发病机制、评估工具、不同干预措施之间的相互作用和协同效应等还应进一步进行探索，以制定更为全面和有效的预防措施，加强跨学科合作，结合心理学、神经科学、康复医学等多个学科的知识和技术，共同推进PICS-P的研究和临床实践。

参考文献

[1].Manning JC,Pinto NP, Rennick JE,et al.Conceptualizing Post Intensive Care Syndrome in Children-The PICS-p Framework. Pediatr Crit Care Med.2018 Apr;19(4):298-300.

[2].罗芳梅,梁林丽.ICU后综合征发生的相关危险因素及其干预措施分析.黑龙江医学,2021.45(22):第2460-2461,2464页.

[3].刘小会,高绘明,钟明利,等.重症监护后综合征患者的干预研究进展[J].护理学报,2023,30(21):29-34.

[4].雷佳芳,熊秋兰,李丽华,等.危重症儿童睡眠环境光线与噪声暴露水平调查研究[J].江西医药,2023,58(12):1429-1432.

[5].Darbyshire JL,Young JD. An investigation of sound levels on intensive care units with reference to the WHO guidelines.Crit Care.2013 Sep 3;17(5):187.

[6].Durrington HJ, Clark R, Greer R,et al.'In a dark place, we find ourselves':light intensity in critical care units.Intensive Care Med Exp.2017 Dec;5(1):9.

[7].Egbuta C, Mason KP. Current State of Analgesia and Sedation in the Pediatric Intensive Care Unit. J Clin Med. 2021 Apr 23;10(9):1847.

[8].Dinglas VD, Aronson Friedman L, Colantuoni E,et al. Muscle Weakness and 5-Year Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors. Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):446-453.

[9].Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC,et al.Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness.New England Journal of Medicine, 2013. 369(14): p. 1306-1316.

[10].Nelson LP, Lachman SE, Li SW,et al. The Effects of Family Functioning on the Development of Posttraumatic Stress in Children and Their Parents Following Admission to the PICU. Pediatr Crit Care Med.2019 Apr;20(4):e208-e215.

[11].Inoue S, Hatakeyama J, Kondo Y,et al.Post-intensive care syndrome:its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Med Surg.2019 Apr 25;6(3):233-246.

[12].Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al.Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle:Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults.Crit Care Med.2019 Jan;47(1):3-14.

[13].陈梦霞,牟园芬,陈艳玲,等.集束化策略在机械通气患者中的应用效果评价[J].中华护理杂志,2020,55(09):1292-1296.

[14].McCarthy H, Dixon M, Crabtree I,et al. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP©) for use by healthcare staff. J Hum Nutr Diet. 2012 Aug;25(4):311-8.

[15].White M, Lawson K, Ramsey R,et al. Simple Nutrition Screening Tool for Pediatric Inpatients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Mar;40(3):392-398.

[16].Tume LN, Valla FV, Joosten K, et al. Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive Care Med. 2020 Mar;46(3):411-425.

[17].郭慧玲,刘义兰,黄海燕,等.关怀日记在ICU患者人文护理中的应用[J].护理学杂志,2021,36(07):66-68.

[18].温晓丽,邵艳霞,张芳利,等.ICU日记在ICU患者急性应激障碍中的干预效果研究[J].重庆医科大学学报,2023,48(10):1271-1276.