颞下颌关节盘锚固术对颞下颌关节紊乱病的临床疗效评价

颞下颌关节盘锚固术对颞下颌关节紊乱病的临床疗效评价

温从鹏1   陈冰2

1浙江中医药大学 310000  2浙江省温州市中心医院口腔科 325000

【摘要】目的：针对颞下颌关节紊乱病患者进行颞下颌关节盘锚固术进行的临床疗效评价。方法：选取我院自2019.05至2023.05共50例（73侧）颞下颌关节紊乱病患者进行关节锚固术，比较手术前后MRI影像对比、张口度、张口型、疼痛等。结果：术后MRI显示49例（72侧）关节为优，1例（1侧）为良；另外术后1月平均张口度（3.72±0.43mm）及术后3月平均张口度（4.27±0.82mm）均优于术前平均张口度（2.86±0.62mm）；术后1月张口型为2例偏斜及术后3月为1例偏斜均优于术前18例张口偏斜；术后一月疼痛指数平均（2.26±0.35）及术后3个月疼痛指数平均（1.15±0.46）均优于术前疼痛指数平均（5.05±0.81）。

结论：颞下颌关节盘锚固术对颞下颌关节紊乱病有较好的临床疗效。

【关键词】颞下颌关节；关节盘锚固术；颞下颌关节紊乱病；疗效评价

人体中唯一具有转动和滑动运动的左右联动关节是颞下颌关节，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一[1]。颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带（茎突下颌韧带、蝶下颌韧带、颞下颌韧带）等构成[2]。颞下颌关节的主要功能包括负重和运动两个方面[3]，其负重主要与闭口肌（咬肌、颞肌、翼内肌等）在咀嚼和咬合等活动中的收缩活动有关，对颞下颌关节的改建从而发生形态等改变具有重要影响；而运动与关节各结构的位置变化密切相关，这些变化对关节功能的影响至关重要，是一些影像诊断的重要参考依据[4]。

颞下颌关节疾病中以颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder, TMD）最为常见，同时TMD是口腔医学临床上除了龋病、牙周病、错颌畸形之外最常见的疾病[5-7]；好发于青、中年，以20-30岁患病率、就诊率最高[8]。当前学者认为TMD的发病与心理颌因素、社会因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素等存在一定联系，但具体的发病原因尚未完全阐明[9, 10]。

自2017年以来，我院对TMD的治疗进行了广泛的实践。对于可复性关节盘前移位的患者，我们选择颌垫、理疗、关节腔注射等保守治疗方法；对于不可复性关节盘前移位时间较短的患者，我们优先考虑采用保守治疗。若保守治疗无效或者患者的不可复性盘前移位病程较长，我们则选择手术复位。在此期间，我们选取了我院口腔科2019.05至2023.05共50例（73）侧不可复性关节盘前移位患者进行关节锚固术，并比较了手术前后MRI影像、张口度、张口型、疼痛等临床指标，对TMJ盘锚固术的术后疗效进行了详细的分析和评价。

1 对象与方法

1.1选择对象  选取我院自2019.05至2023.05共50例（73侧）不可复性关节盘前移位患者。其中女性34例，男性16例。年龄范围为（14-37岁），平均年龄为19.5岁，平均病程为15.7月（1.0～42.0个月）。

1.2选择对象标准  以MRI作为诊断关节盘前移位的影像学依据。采用杨氏分期法[11]进行分类。杨氏分期法各分期MRI影像标准如下[12]：0期——关节盘形态正常，髁突形态及高度正常，骨髓信号正常；1 期——关节盘形态正常，髁突轻度或局部有吸收，但高度正常，髁突顶部骨髓稍有降低；2期——关节盘形态正常，髁突中度吸收，高度降低，骨髓轻度降低；3A 期——关节盘形态基本正常或轻度变形或缩短，髁突明显吸收，基本形态仍保留，骨髓中度减低；3B 期——关节盘形态严重变形或缩短，髁突严重吸收，基本形态仍保留，骨髓中度减低；4A期——关节盘形态类似 3期， 可见盘穿孔，髁突严重吸收，缺乏皮质骨的完整性， 骨髓中度降低伴有炎性改变；4B 期——关节盘形态类似3期，可见盘穿孔，髁突严重吸收或完全吸收，骨髓严重降低，甚至完全消失。本研究选择杨氏分期法中的0/1/2/3A期的患者，且均为经保守治疗无效且病程较长的不可复性盘前移位患者。

1.3材料  除常规手术器械外，植入物选为宁波慈北医疗器械有限公司的MD105Y-2.0*7T 钛合金螺钉 ,另有锚固线，明胶海绵，可吸收缝合线等。

1.4手术方法  手术均为我院同一口腔外科医师完成。患者术前常规记录MRI下的关节盘位置、张口度、张口型、疼痛度等。所有患者均完善检查，排除手术禁忌，耳前、耳上、耳后常规备皮二指，且围手术期常规抗炎预防感染。全麻起效后，经鼻腔气管插管，常规手术消毒铺巾。关节锚固术[5]：（1）翻瓣：采用耳屏前切口，沿耳屏切开皮肤、皮下组织，在SMSS表面翻瓣至颞浅血管神经束前缘，切开SMAS至颞深筋膜表面，向前下翻瓣至颧弓，有效保存颞浅动静脉，颞中动脉及耳颞神经；（2）切开关节囊，松解前附着：切开关节囊，保留外侧囊和韧带，打开关节上腔，离断翼外肌上头进入关节盘的部分，并松解前附着，去除关节黏连，复位关节盘，使关节盘能自如覆盖在髁突表面；（3）关节锚固：于髁突后斜面置入一枚锚固钉，分别将两根专用缝合线的中央部分打结固定在钉子沟槽内，使缝线穿过关节盘本体后缘，水平褥式缝合，固定关节盘于正确位置。再次确认关节盘活动度和盘髁关系正确；（4）止血缝合：常规冲洗止血后，留置负压引流管，关闭关节囊并分层缝合，局部加压包扎。具体请见图1。

图1 手术步骤

1.5术后护理  术后常规抗炎消肿止血等预防治疗，并以镇痛泵止疼。术后2小时口内戴入颌垫，术后2天常规流质饮食。2日后辅以半流进食，并同期开始张闭口训练，常规术后4日出院。术后一月、三月常规复诊，行MRI检查，并同期记录张口度、张口型、疼痛等临床指标。

1.6临床评价 

（1）MRI影像评价  采用上海交通大医学院学附属第九人民医院颞下颌关节MRI评价标准[13]，即术前、术后一月均采用1 mm层厚进行MRI扫描以评价手术疗效。对于矢状位而言，在髁突内外径长轴上选用内、中、外3个不同层面进行术前、术后关节盘位置比较；对于冠状位而言，在髁突前后径长轴上选用前、中、后3个不同层面进行术前、术后关节盘位置比较。评价标准为：若3个层面完全复位，则疗效定为“优”；2 个层面完全复位，则疗效定为“良”；仅有 1 个层面或完全未复位，则疗效定为“差”。将疗效“优”和“良”定为有效（若术前仅有 1 个或2个1/3层面移位者，要求均被复位才算有效）[14, 15]。

（2）张口度  由我院口腔颌面外科组固定一名医师分别记录术前，术后1月、术后3月张口度大小变化，精确至0.1mm。最大张口时上颌与下颌中切牙切缘间的垂直距离为张口度。

（3）张口型  分别记录术前，术后1月、3月张口型变化情况。

（4）疼痛  通过视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）进行评价，让患者在 10 个数字（0～10）中根据自己的主观感受进行选择，疼痛程度由 0～10 逐级递增，得分越高则表示关节疼痛越重，0=无疼痛，10 =无法忍受的疼痛。患者根据自己的主观感受选择对应疼痛的数字，并由医师进行记录。分别记录患者术前，术后1、3个月疼痛指数变化。

1.7统计学方法  采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义；计量资料以（X±S）表示，两组计量资料比较采用t检验。

2结果

2.1 MRI影像  颞下颌关节锚固术后1、3个月，MRI下定义疗效为“优”的均为49例（72侧），定义为“良”的均为1例（1侧），定义为“差”的为0。具体数据如下表所示（表1）。术前及术后1 个月及术后3个月 MRI 见图2、3、4。

表1 术前、术后不同阶段MRI评价比较（单位：例）

图 2. 术前 MRI 评价。 其中A、B、C.三图为术前闭口位关节盘位置；D、E、

F.三图为术前最大开口位关节盘位置

图 3. 术后1月 MRI 评价。 A、B、C.三图为术后1月闭口位关节盘位置；D、E、

F.三图为术后1月最大开口位关节盘位置

图 4. 术后3月 MRI 评价。 A、B、C. 三图为术后3月闭口位关节盘位置；D、E、

F. 三图为术后3月最大开口位关节盘位置

2.2张口度  术前平均张口度为（2.86±0.62mm），术后1月张口度为（3.72±0.43mm）优于术前张口度；术后3月张口度为（4.27±0.82mm）。(t=-12,84 ,P=0.000),差异具有统计学意义。

2.3张口型  术前检查见32例病例张口型正常，18例伴张口型偏斜；术后1月随访，48例病例张口型正常，2例伴张口型偏斜；术后3月随访，49例病例张口型正常，1例张口型仍存在偏斜。具体数据如下表所示（表2）

表2 术前、术后不同阶段张口型变化（单位：例）

2.4疼痛  术前疼痛指数平均为（5.05±0.81），术后一月疼痛指数明显低于术前，为（2.26±0.35），术后3个月疼痛指数为（1.15±0.46）。Z=-4.862(P=0.000），术前术后差异具有统计学意义。

3讨论 

TMD并非单一疾病，而是一组相关疾病的总称，多有自限性，其在一般人群中很常见，但需要专业颞下颌关节治疗的患者人数只占10%-15%[16]。常见的临床表现为颞下颌关节区及相关咀嚼肌肌痛、头痛；关节弹响、破碎音、杂音以及张口受限或者其他相关下颌运动异常和功能障碍等症状。结合我国目前的临床工作情况，通常分为骨关节病类、炎性疾病类、咀嚼肌紊乱疾病类、关节结构紊乱疾病类，而又以关节结构紊乱疾病为常见[17]。

关节结构紊乱又称关节内紊乱（internal derangement，ID），为关节盘-髁突这一有机复合体出现结构关系的异常改变。例如任何导致关节盘韧带松弛或关节盘变薄都可能产生髁突关节盘复合体的紊乱。对于ID，有的患者具有一定的自限性，而有的则可进一步发展为骨关节炎，也有的可长期稳定在这一阶段。常见的临床类型通常为可复性关节盘前移位和不可复性关节盘前移位。可复性前移位即张口时关节盘可回复到正常位置，主要为开闭口弹响，甚至有的患者可以存在开闭口过程中的间歇性锁结或关节绞索，造成开闭口障碍。不可复性关节盘前移位即张口时关节盘不能回到正常位置，临床上常有典型的关节弹响病史，继之可有间歇性关节绞索史，进而弹响消失伴张口受限或关节区疼痛，测量被动张口度时，开口度不能增大。当前通过MRI分析闭口和大张口位时关节盘位置可明确关节盘具体移位类型

[18]。临床上，对于伴关节轻微疼痛、弹响或破碎音等可复性关节盘前移位患者，通常优先采用可逆性保守治疗（局部理疗、局部按摩、治疗性肌锻炼、药物治疗、咀嚼肌封闭、颌垫、关节腔内注射）；而对于不可复性关节盘前移位，特别是病程时间较长、且关节疼痛、功能活动受限严重者，在经上述保守治疗不能改善临床症状时，可予以外科手段（开放式关节锚固术或关节镜外科）。颞下颌关节锚固术为开放式外科手术，术后仍然需要结合颌垫、张口训练甚至正畸来进一步巩固疗效，虽然手术本身存在一定的创伤，但是对于髁突、关节盘和关节结节恢复良好的协调关系具有一定的疗效，且效果较为稳定[19-21]。

在本研究中，我们对患者术前、术后1月、术后3月的MRI影像进行评价。术前50例患者的MRI评价均为差，而术后1月及3月MRI显示49例患者MRI评价为优，1例患者评价为良，有效率达100%（50/50例），关节盘位置较术前有显著性改善。鉴于张口受限、张口型偏斜和疼痛是TMD患者的主要症状，我们对患者的临床症状进行了随访及统计。张口度随访结果亦显示，术后1月及3月张口度较术前存在显著性改善。张口型随访结果亦显示，术前18例患者出现张口型偏斜（占比为36%）。而术后1月随访显示仅有2例患者仍存在张口型偏斜（占比为4%）。术后3月随访显示仅有1例患者存在张口型偏斜（占比为2%）。疼痛VAS评分结果亦显示，术后1月及3月疼痛指数均显著低于术前。以上结果提示颞下颌关节盘锚固复位手术可有效实现关节盘的解剖复位，同时有效改善张口度、张口型及疼痛症状，具有较为稳定的短期随访疗效。

4 结论

总结以上研究结果显示，颞下颌关节盘锚固术是一种有效可靠的治疗TMD患者不可复性盘前移位的方法。该手术能够将前移位的关节盘复位并稳定在正常位置上，从而获得确切可靠的MRI影像学评价和临床效果。研究结果验证了颞下颌关节盘锚固术的良好手术效果，然而由于病例数量和随访时间的限制，需要进一步进行大样本量的远期随访研究。

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