1例早产儿极重度贫血合并肺动脉高压诊治体会

1例早产儿极重度贫血合并肺动脉高压诊治体会

邹佳英

中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院  541000

早产儿指母体妊娠≥28周且＜37周时分娩出的新生儿，由于出生孕周过小导致早产儿各个器官发育时间不充足，骨髓造血功能水平较低，从而较易导致患儿出现贫血等疾病，对早产儿的生存率及生长发育的健康程度均有不利影响。早产儿极重度贫血主要表现为体重轻、心率加快、皮肤苍白、呼吸窘迫等症状，严重影响患儿的正常发育和健康安全[1]。同时早产儿还较易出现肺血管阻力出现持续性升高，使其肺动脉压高于体循环动脉压，从而引起肺动脉高压，临床表现为呼吸困难等症状，严重者可诱发呼吸衰竭、循环衰竭等严重症[2]。为保证早产儿的生命健康安全，本研究选择1例早产儿极重度贫血合并肺动脉高压患儿作为研究对象，通过深入分析诊疗过程，并总结经验，以为临床提供参考经验。

1资料与方法

1.1 资料患儿李之玉，男性，生后10分钟，因“全身肤色苍白10分钟”入科，病程短，病情危重。患儿胎龄36+5周，产前有胎动减少2天，地塞米松仅用一次，因“宫内窘迫（胎监NST出现反复变异减速，胎心加速不满意”于2022年6月3日16:13在我院产科剖宫术娩出，出生体重2.8Kg，羊水清，脐带绕颈，胎盘无异常，予保暖、摆正体位，清理气道（少量羊水样液）、擦干，1分钟评分1分2分（心率1分、呼吸1分）立即子气管插管、复苏囊正压通气给氧（100%）；肤色仍苍白，心率可渐上升至100次/分，脉搏弱，呼吸同手动通气，立即转NICU救治。未开奶，未排大小便。其病例特点：1、早产儿男性，急性发病。2、剖宫术娩出后，全身肤色苍白10分钟。3、患儿母亲孕期正规产检，无特殊；产前无发热、腹泻等症状，产前核酸检测结果阴性。4、体格检查：体温：36.0℃，脉搏：105次/分，呼吸：60次/分，血压测不出。早产适于胎龄儿外貌，精神、反应差，全身皮肤、口唇、甲床及粘膜苍白，四肢肢端冷，脉搏弱，前臂皮肤毛细血管充盈大于5s；呼吸60次/分，伴吸凹征，胸廓稍隆起，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率105次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及明显杂音；腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱；前囟平软，四肢肌张力低，各原始反射弱。辅助检查：脐动脉血Hb31g/L、pH7.29、PCO41mmHg、PO₂18mmHg、HCO19.7mmol/L、BE-6.2mmol/L、SO24.1%、Lac55mmo/L；电解质大致正常；入科微量血糖4.9mmol/L；动脉血Hb47g/L、PH7.0、PCO49mmHg、PO₂8mmHg、HCO121mmol/L、BE-17.3mmol/L、SO56.2%、Lac15.3mmo/L; 电解质大致正常。羊水泡沫稳定试验(+++)；简易胎龄评估36周=27周+乳房2分+皮肤组织3分+指(趾)甲2分+足底纹理2分。头颅彩超：小儿颅内未见明显异。头颅磁共振：头颅MRI平扫未见异常。心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超：1.卵圆孔未闭宽约2.6mm)；2.左肾集合系统轻度分离(0.3cm)；3.肝、胰、脾、右肾、双输尿管未见明显异常。

1.2 方法 1、非药物治疗：①健康教育：向家属介绍早产儿极重度贫血合并肺动脉高压的发生、发展和治疗等知识，提高家属配合度；②病情监护：密切监测患儿的各项生命体征和治疗情况；③并发症预防：通过加强消毒工作、无菌操作、体位护理等降低感染等并发症的发生率。2、治疗：完善术前相关检查，有创呼吸机支持、抗休克、输血、纠正酸中毒、猪肺磷脂替代、降肺动脉压、利尿、静脉营养、抗感染等治疗，病情好转后改无创呼吸机支持治疗。

2结果

入科经有创呼吸机支持、抗休克、输血、纠正酸中毒、猪肺磷脂替代、降肺动脉压、利尿、静脉营养、抗感染等治疗，患儿病情渐好转，贫血及体克好转。呼吸渐改善，复查血气及胸片渐好转；6日撤有创呼吸机改无创呼吸机支持，7日改鼻塞CPAP支持，10日撤呼吸机，撤机后耐受好，无呼吸困难及呼吸暂停，经皮血氧饱和度正常，4日开奶2ml/3小时，5日、6日呕咖啡色样液，子禁食，7日再次开奶5m1/3小时，无呕吐，奶量渐增加至7 ml/3小时，消化好，住院期间现低钾血症，子补钾，复查血钾转正常；住院期间出现皮肤黄染，经间断光疗，皮肤黄染消退好，无异常神经系统表现。出院时检查示：患儿精神、反应好，无气促、体重3.14Kg，食欲正常，查体结果均正常。

3分析

3.1 非药物治疗

①健康宣教：本例中患儿家属对于患儿疾病的发生、发展及并发症等情况认知水平存在明显不足，首先需要采用通俗易懂的语言为患儿家属详细介绍早产儿贫血和肺动脉高压的发生原因、治疗过程，通过视频、图片等方式提高其对于疾病和治疗的认知，同时劝导其不用过于担心，以促进家属配合治疗工作。②病情监护：护理人员需要加强病房巡视，密切观察患儿的各项生命指标，包括体温、心率、呼吸频率等，同时观察患儿的皮肤状况，加强保暖措施，可使用远红外辐射床进行保暖，同时适宜调整室温和湿度，在巡视过程中需要密切观察呼吸机情况，保证及其运转正常。③并发症预防：本例患儿机体抵抗力较差，需要做好病房消毒工作，定时对病房内空气、地面、器物表面等进行消毒，在医务人员开展护理时，需要做好手卫生，正确佩戴口罩、帽子、手套等防护用品，严格按照要求开展无菌操作；同时定时帮助患儿清洁身体，保证皮肤干燥、清洁，定时帮助患儿进行翻身，可在臀部放置软垫。

3.2 治疗

①输血治疗：患儿入科后，即可采集患儿末梢血，进行血常规检查，测定血红蛋白、红细胞等指标，同时筛查其肝肾功能、电解质水平等。根据患儿查血结果，匹配适配供血，输血前先自卸核对受血者和供血信息，确认无误后方可输血。为患儿输入浓缩红细胞10ml/（kg·次），流速以0.5~1.5ml/min为宜，输血时可采用液体加温仪进行适当加温，输血过程中需密切观察患儿状况，若存在异常需及时进行干预，待输血完毕后即可撤除输血器。②呼吸支持治疗：本例患儿病情较为危重，先采取气管插管的方式，进行有创呼吸机支持治疗，在呼吸治疗过程中需要密切观察患儿生命体征，适宜调整呼吸机参数，保持最佳肺容量，待患儿好转后，可改为无创通气或鼻塞CPAP支持治疗。③降低肺动脉压治疗：采用猪肺磷脂注射剂质、西地那非、米力农等药物静脉滴注，以达到降低肺动脉压的效果，在药物治疗过程中需要密切观察患儿有无不良反应发生，并密切检测患儿血气指标，适宜更换药物、降低剂量或停药药物。④支持治疗：进行常规静脉营养、抗感染治疗，根据患儿贫血状况，适时采用血管活性药物、抗胆碱能药物、糖皮质激素、扩容药物等进行抗休克治疗；根据患儿血液pH值适宜使用5%碳酸氢钠进行静脉滴注治疗，以纠正酸中毒。⑤并发症治疗：密切关注患者各项生命体征和身体状况，若出现并发症需及时予以针对性干预治疗。例如若出现黄疸，需及时采用光疗干预；对于低钾者需及时补钾治疗。

3.3 鉴别诊断

1、贫血诊断：本例患儿全身肤色苍白、呼吸窘迫等符合贫血症状，脐血血气分析示Hb仅为31g/L，低于60g/L，符合新生儿贫血诊断标准中极重度贫血，由此可诊断为早产儿极重度贫血。2、肺动脉高压诊断：本例患儿存在呼吸困难，血气分析结果示pH、PO2均明显低于正常值，肺动脉收缩压≥30mmHg，可诊断为肺动脉高压。

4小结

由于早产儿骨髓造血功能较为薄弱、肺部发育不成熟，较易出现贫血、肺动脉高压等疾病，对于患儿生命健康危及作用较大。早产儿极重度贫血主要由体内铁储存含量较少，骨髓造血功能较薄弱所致，对于患儿心率和呼吸功能均有一定影响，若持续贫血还会严重影响早产儿的生长发育甚至生命安全[3]。而肺动脉高压主要是由于早产儿肺表面活性物质缺乏，肺泡张力不足易引起肺血管阻力增高，造成缺氧性肺动脉高压，可进一步发展导致血流动力学紊乱肺动脉高压，若未有效得到救治，则可能发展为持续肺动脉高原，从而影响患儿的肺小动脉正常发育，严重影响患儿生存质量和生命健康[4]。目前临床对于早产儿极重度贫血合并肺动脉高压主要采用呼吸支持、抗感染、止血、营养支持、纠正酸碱平衡等基础治疗为主，通过呼吸支持、应用支持等支持治疗改善呼吸困难等症状，通过抗感染等预防感染等并发症的发生[5]。本例患儿在基础治疗的基础上，使用了输血治疗，通过为患儿输入一定剂量的浓缩红细胞以达到补充血容量的目的，以复查结果来看，通过输血不仅有效改善了贫血症状，对于纠正酸碱平衡也具有重要作用，有助于提高患儿的呼吸功能，调节呼吸频率和心理等指标，应用效果较佳[6]。李结敏等[7]研究结果也表明对于重度贫血早产儿采取大剂量浓缩红细胞输入干预具有明显治疗效果，不仅有助于调节水电解质及酸碱平衡，促进患儿呼吸功能的恢复，还能够帮助患儿提升血红蛋白含量，有效解决贫血症状，对于改善患儿体质，维持生命体征具有重要意义，预后改善价值较高。对于肺动脉高压，本例患儿采取了呼吸支持和肺动脉降压治疗，通过呼吸支持治疗，能够帮助患儿保持最佳的肺容量，改善患儿的通气、换气情况，增加患儿氧摄入量，促进二氧化碳排除，以改善呼吸困难等症状；同时采用猪肺磷脂注射剂、米力农等药物促进肺动脉扩张，能够达到松弛肺血管平滑肌的作用，可以对外周动脉进行扩张，有助于降低肺动脉压的效果，能够有效降低患儿心脏前负担，改善氧合指标，对于患儿呼吸功能具有提升作用[8]。胡丹兰等[9]研究也指出对于肺动脉高压患儿在常规支持治疗的基础上予以米力农等药物干预能够有效提高治疗效果，改善患儿的心功能、氧合功能，减少死亡风险，且应用安全性较高，同时米力农还有松弛肺血管平滑肌的作用，可以对外周动脉进行扩张，有利于血管舒张。肖珊等[10]在其研究中指出，米力农不仅可以帮助肺动脉高压患儿扩张肺血管，减少肺血管阻力、肺动脉压力，对血液右-左分流有较好的改善效果，同时还能降低患儿心脏前负担，改善肺淤血情况，血氧分压被明显提升，治疗效果显著。但是应注意米力农虽然对血管有扩张作用，但也容易使体循环血压降低，导致低血压，所以在静脉输注米力农时应注意监测患儿血压变化和外周循环情况，有利于及时对其输入速度进行调节，避免血压大幅度降低情况[11]。此外，本例患儿在一系列支持和对症治疗过程中，还结合了健康宣教、并发症预防、病情监测等护理，以提高家属的配合度，促进治疗工作的开展，同时有助于充分掌握患儿的治疗情况，达到有效预防感染等并发症的效果。通过出院复查结果来看，本例患儿治疗效果较为优质。

参考文献

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