恶性肿瘤主要诊断和ICD-10编码的分析

恶性肿瘤主要诊断和ICD-10编码的分析

王慧宗

山西省中医院，山西 太原 030012

摘要：目的：分析恶性肿瘤主要诊断的选择和编码的填写。方法：对恶性肿瘤主要诊断和编码进行整理、比较、解析。结果：治疗肿瘤的案例，选择肿瘤作为主要诊断并编码；规律化疗、放疗或治疗并发症的案例，选择治疗方式或并发症为主要诊断并编码；其他情况用Z编码。结论：以治疗的目的，选择主要诊断并编码。

关键词：恶性肿瘤；主要诊断；ICD-10编码

    随着环境污染和人们生活压力的增加，恶性肿瘤发病率逐年提高，患者大部分会经历确诊、手术、放疗、化疗、对症支持治疗等一系列医疗过程，因此主要诊断和ICD-10编码也各不相同。

1相关案例

案例1：某患者无明显诱因出现进食后梗噎不适，间断上腹部胀痛。入院检查，后行贲门癌切除术，术后病理示：贲门：腺癌。

案例2：某患者右肺鳞癌术后四年复查时考虑转移，住院检查，证实肝转移，遂行肝动脉栓塞术。

案例3：某外地患者三年前行右乳浸润性导管癌改良根治术，术后完成四周期化疗。现来院规律口服枸橼酸托瑞米分片进行内分泌对症治疗。

案例4：某患者右侧乳腺癌改良根治术后，住院化疗，同时给予保肝止呕等对症治疗。

案例5：某患者右肺癌术后，放疗后一个月出现咳嗽、气短、胸闷等症状，胸部CT示右肺癌术后，右肺纤维化，肺间质改变，考虑为放射性肺炎给予对症治疗。

案例6：某患者确诊左肺腺癌四年余，多发转移、局限性肺不张、胸腔积液。入院给予姑息止痛放疗、化疗，化疗后出现IV度骨髓抑制。经抗感染、输血、营养支持等治疗，病情加重，多脏器功能衰竭，出现昏迷，临床死亡。

案例7：某患者胃癌术后八月余，为行全面复查来院就诊。

案例8：某患者甲状腺癌术后六月余，为防止淋巴结转移，再行颈部淋巴结清扫术。

2相关案例主要诊断与ICD-10编码分析

    主要诊断选择总则是对生命健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为主要诊断[1]。肿瘤患者病情复杂多样，选择主要住院目的为主要诊断并编码。

案例1：患者住院后确诊肿瘤，以贲门恶性肿瘤为主要诊断。查找ICD-10卷三，搜到“腺癌”得到形态学编码M8140/3，再根据肿瘤部位“贲门”得到编码C16.0，再核对ICD-10卷一，确认无误。

案例2：患者入院后确诊肝转移，行肝动脉栓塞术。治疗继发恶性肿瘤，以继发恶性肿瘤为主要诊断。查找ICD-10卷三“癌-鳞状细胞-M8070/3”，本案例为继发肿瘤将动态编码由3改为6，即M8070/6为形态学编码。肿瘤部位选择肝继发恶性肿瘤C78.7。此外原发灶肺癌已手术切除，填写Z85.1气管、支气管和肺恶性肿瘤个人史，作为附加编码说明原发肿瘤。恶性肿瘤个人病史Z85类目作为附加编码，补充说明原发肿瘤的信息，将恶性肿瘤首诊和（或）死亡信息与后续医疗信息进行有效连接，是完成恶性肿瘤编码的同时进行信息处理的一种技术性手段，是多编码的一种形式，目的是强化了恶性肿瘤信息的检索手段[2]。

案例3：首诊的恶性肿瘤患者，选择原发恶性肿瘤为主要诊断。本案例主要诊断是乳恶性肿瘤。查找ICD-10第三卷“癌-浸润性-导管-M8500/3”得到形态学编码，肿瘤部位表查乳恶性肿瘤得到编码C50，核对ICD-10卷一。

案例4：规律化疗、放疗的恶性肿瘤患者，主要诊断选择化疗、放疗。同时使用Z85作为附加编码说明原发肿瘤。本案例主要诊断选择恶性肿瘤术后化疗，编码Z51.1。附加编码Z85.3，乳房恶性肿瘤个人史。

案例3、4主要诊断选择不同，判断依据为是否本医疗机构第一次就诊。如果第一次就医，主要诊断选择原发肿瘤；如果多次规律化疗、放疗，选择化疗、放疗为主要诊断。

案例5：本次治疗的疾病为肿瘤的并发症，以并发症为主要诊断。查找ICD-10卷三“肺炎-辐射性-J70.0”，核对ICD-10卷一，放射性肺炎为主要诊断。需要时使用附加外部原因Y84.2放射学操作和放射治疗作为病人异常反应或以后并发症的原因，而在操作当时并未提及意外事故。同时使用Z85.1 气管、支气管和肺恶性肿瘤个人史，作为附加编码说明是肺癌引起的并发症。

案例6：恶性肿瘤患者住院死亡。由于原发肿瘤或相关情况而死亡时，选择原发恶性肿瘤为主要诊断。查找ICD-10卷三“腺癌-M8140/3”即形态学编码，肿瘤部位表C34肺恶性肿瘤为主要诊断，核对卷一。

案例7：肿瘤病人与医疗机构的接触并非总是为寻求某种改善健康状况手段，有时可能出于对目前健康状况的检查[3]。患者为复查而住院以Z08恶性肿瘤治疗后的随诊检查为主要诊断，原恶性肿瘤为其他诊断编码。Z08只有当患者没有其他异常情况时才能应用。若复发，选择原发肿瘤为主要诊断。

案例8：住院的目的为预防疾病发生，处理肿瘤残余问题。本案例以“与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术”Z40.0为主要编码，原发恶性肿瘤为其他编码。

3 提高主要诊断选择和ICD-10编码准确性的建议和措施

3.1医师要精准、全面填写诊断信息。遇到几种基础病同时治疗并存在转科的患者，可能会造成医师主要诊断原则把握不准，进一步增加了医师的挑战，导致主要诊断选择错误[4]。肿瘤患者一般基础情况较差、病情复杂，因此就要求临床医师根据住院目的选择主要诊断。

3.2编码员应规范职业操守、提高专业技术。首先，编码员不能为了医院绩效考核评价或医疗保险付费利益，将医疗过程扩大或缩小编码，这样不仅骗保风险，且是违法行为。其次，编码员要熟练运用ICD-10及ICD-9-CM-3等工具书，积极参加学术交流，提高自身的编码能力。遇到复杂病案，多与医师沟通，确保疾病编码准确体现医疗过程。最后，将督导情况纳入绩效考核，引起临床科主任的重视，降低病案首页填写缺陷率[5]。

3.3引进先进的电子管理设备。利用信息化手段，在患者门诊、入院及出院时建立诊断编码与诊断描述之间的对应关系，通过相关软件将正则表达式插入到编码系统中，进行自动编码，提高编码质量和效率，进一步提升业务水平[6]。

参考文献：

[1]卫生部卫生统计信息中心.国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册[M].协和医科大学出版社,2001.

[2]徐海英.Z85类目在恶性肿瘤信息管理中的应用价值[J].中国病案,2011,12(10):38-39.

[3]张蓉蓉.Z编码在恶性肿瘤疾病分类中的应用[J].中国病案,2013,14(4):14-15.

[4]Wang C , Yao C , Chen P ,et al.Artificial Intelligence Algorithm with ICD Coding Technology Guided by the Embedded Electronic Medical Record System in Medical Record Information Management.[J].Journal of Healthcare Engineering, 2021.

[5]陈莲香，赖文，刘波，等.基于 DRGs的病案首页质控制度的建立与效果评价[J].中国病案，2019，20(3)：8-11.

[6]Zhou Lingling, Cheng Cheng, Ou Dong et al. Construction of a  semi-automatic ICD-10 coding system[J]. BMC  medical informatics and decision making,2020,20(1):67.