不明成分中草药致肝窦阻塞综合征8例诊治体会

不明成分中草药致肝窦阻塞综合征8例诊治体会

黄瑞金 

云南省曲靖市第二人民医院消化内科，云南曲靖 655000

[摘要]目的 探讨不明成分中草药致肝窦阻塞综合征的临床特点。方法 回顾性分析该院消化内科2015年1月年致2023年12月间，不明成分中草药致肝窦阻塞综合征8例，分析临床特点，实验室检查，影像及病理表现。结果 8例患者均以不明原因肝硬化为入院诊断，以肝大，腹水为主要临床表现。腹部CT增强扫描表现为门静脉期“地图样”样改变，病理表现为肝小叶中央静脉周围肝血窦高度扩张淤血，肝细胞坏死。结论 对于有服用不明成分中草药的患者，不排除肝窦阻塞综合征时，行腹部CT增强扫描具有较高的诊断价值，仍不能明确诊断时需行肝活检病理检查明确诊断。

【关键词】中草药；肝窦阻塞综合征；临床特点；分析

我们发现多例口服不明成分中草药的不明原因肝硬化患者，均经肝活检病理检查确诊为肝窦阻塞综合征。这类患者由于中草药成分不明确，常易于误诊或诊断为不明原因肝硬化。现将我院2015年1月年致2023年12月间，不明成分中草药致肝窦阻塞综合征8例分析总结如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 

8例患者男性5例，女性3例，年龄44-56（49+6岁）。既往有类风湿性关节炎4例，痛风2例，腰椎退行性病变2例。口服中草药目的为治疗以上疾病。口服中草药成分不明，均为多种中草药混合，服药方式均为泡药酒口服，每日饮酒20-50ml，服药时间3-6月。以上患者均排除病毒性肝炎肝硬化，酒精性肝硬化，遗传代谢性疾病及自身免疫性肝疾病等肝脏疾病。全部8例患者均进行了腹部CT增强扫描，肝活检病理检查。

1.2 方法 

对8例患者的临床资料进行回顾性分析，观察其临床表现，肝功能检查，影像检查及病理检查的特点。

1.3临床诊断标准

所有病例诊断均符合我国《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征的诊断和治疗专家共识（2017，南京）》中所提出的肝窦阻塞综合征诊断标准[1]。

2 结果

2.1 临床特征

全部8例患者表现为腹胀、肝区疼痛、腹胀、纳差、水肿，病情呈逐渐加重。1例有轻度黄疸表现。口服不明成分中成药1-3月后出现以上症状，病程3-6月。7例患者体格检查可触及肿大肝脏，全部患者腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿。可见本组患者肝大、腹水、水肿是共有的临床特点，部分病例有轻度黄疸。

2.2肝功能检查表现

肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）112±34u/l（正常值0-40u/l），谷草转氨酶（AST）105±28u/l（正常值0-40u/l），谷氨酰转肽酶（GGT）210±58u/l（正常值8-58u/l），碱性磷酸酶（ALP）135±28u/l（正常值30-120u/l），总胆红素32.5±10.4umol/l（正常值5-21umol/l）。本组病例表现为ALT、AST、ALP及总胆红素轻度增高，GGT轻度至中度增高。

2.3影像学检查表现

2.3.1超声检查表现

腹部B超检查表现为肝脏弥漫性肿大，回声不均，脾肿大，腹腔积液。肝静脉显示细小或显示不清，沿肝静脉走行的“斑片状”回声减低区，需仔细观察对比。超声检查对本病的诊断具有初筛价值。

2.2.2 CT检查表现

腹部CT检查表现为：平扫显示肝脏弥漫性肿大，密度不均。脾大，腹腔积液。静脉期和平衡期肝实质呈特征性“地图状”、“花斑样”不均匀强化，肝静脉周围肝实质强化程度较高，呈现特征性“三叶草征”，肝静脉管腔狭窄或显示不清[2]。腹部CT检查特征是平扫是并无特征性“地图状”、“花斑样”表现，以上特征性表现出现于增强扫描静脉期。因此腹部CT平扫检查对于肝窦阻塞综合征的诊断并无诊断价值，怀疑肝窦阻塞综合征时需行增强扫描。

2.3病理检查表现

   因患者口服不明成分中成药，为明确诊断全部病理给行病理检查。病理表现为：肝窦显著扩张、充血，同一切面见肝细胞索受压变窄，走行中断。肝细胞变性，坏死。 我们观察到肝窦扩张及肝细胞坏死呈不均匀分布。即部分区域以肝窦扩张为主，部分区域以肝细胞变性坏死为主，呈镜下“地图样”样改变。病理检查符合肝窦阻塞综合征诊断。

2.4 患者治疗和转归

采用首给低分子肝素，后序贯华法林的治疗方法。低分子肝素5000IU，剂（100 IU/kg）每12 h 1次，皮下注射。治疗1周后改华法林口服。INR控制为2.0～3.0，口服起始剂量为1.25～3.00 mg/d。剂量调整：口服2～3 d后开始测定INR，并定期监测，剂量调整应谨慎，如连续两次测得INR不达标，再考虑调整剂量(一般为加或减1/4片)，待剂量稳定后可每4周监测1次。抗凝治疗2周后通过临床表现、肝功能、影像学检查结果评估效果，如治疗有效，继续抗凝至1-3个月。随访3年，5例患者病情稳定，2例病情反复加重，1例出院半年后死亡。

3 讨论

肝窦阻塞综合征(HSOS)，在我国多由服用含吡咯生物碱的草药引起。 中药引起的PA-HSOS国内反复见有报道

[2-3]。我国PA-HSOS病因以服用土三七最常见有统计报道土三七占50.0-88.6[4]%，其他含吡咯生物碱的中草药也可致病[5]。一些品种还被历版本《中国药典》所收载[6]。甚至一些食用的野菜，也含有吡咯生物碱[7]。因此，并不能只根据是否服用过“土三七”来诊断或排除吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征，这也是使用不明成分中成药引起本病的原因所在。

服用含吡咯生物碱植物病史明确时，结合影像检查，诊断肝窦阻塞综合征并不困难。难点在于多数情况下，患者服用的是不明成分混合中草药，对于服用不明成分中成药，不排除肝窦阻塞综合征的患者应结合临床影像及病理检查综合分析。

肝窦阻塞综合征患者普遍的临床表现特点是肝大，腹水。多数患者总胆红素轻度增高[8]。超声表现为肝脏弥漫性肿大，回声不均，肝静脉狭窄或显示不清[9] 。超声初筛检查可疑的患者，应行多期动态增强CT扫描。CT 增强表现有以下特征[10]: 平扫: 肝脏肿大, 密度降低, 伴中-大量腹水。增强动脉期: 肝动脉呈代偿改变, 血管增粗、扭曲, 肝脏可有轻度的不均匀强化。门静脉期为特征性的“地图状”改变。

本病的主要病理变化是肝小静脉的内膜炎及其纤维化[11]。肝小叶第 3带血氧含量低易于受到损伤，中央静脉周围第 3带肝细胞损伤是 HSOS的病理基础。低倍镜下见肝窦扩张及肝细胞坏死呈不均匀分布。肝腺泡III区肝窦扩张为主，肝腺泡I区肝窦扩张不显著而以肝细胞变性坏死为主，呈镜下“地图样”样改变。高倍镜下见肝腺泡III区血窦淤血，肝板结构破坏。

因此，对于不明原因肝硬化患者，有长期服用不明成分中草药时，应考虑肝窦阻塞综合征的可能性。根据临床表现，影像病理检查做出正确的诊断及鉴别诊断，给以及时治疗，具有重要的临床意义。

参考文献

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