静脉血栓栓塞的预防:如何能做得更好?

静脉血栓栓塞的预防:如何能做得更好?

谢平

四川省乐山市夹江县仁爱诊所   呼吸内科，   614100

静脉血栓栓塞症（VTE）为常见而严重疾病，已是相继缺血性心脏病及卒中后第3种心血管系统疾病致死因素，虽说这病对人体身体危害较大，但其具可预防性特征，因而也受到更多医者及管理者的关注，同时VTE相关研究亦证实其预防重要作用。VTE预防重于治疗，针对住院患者更应做好相应的预防工作，强化护理人员防护意识，降低疾病发生率。

VTE的概念

VTE包含下肢深静脉血栓（DVT）、肺血栓栓塞症，2者均为同一种疾病类型，只不过发病位置不同，二者统称为是VTE，而肺血栓栓塞症通常继发于DVT，而约为60%及以上肺血栓栓塞在者，其下肢均可见DVT。

VTE发生原因与高危因素

致使深静脉血栓形成因素有三，其一为静脉血流瘀滞，其二为血管内皮损害，其三为血液高凝状态。一般而言，外科手术中上述三种因素均存在，如术后大多患者需卧床休息，且运用一定的止血药物，加之手术致使体内凝血机制异常，损伤了血管完整性等，因此深静脉血栓形成风险较高。手术、卧床、高龄、肥胖及吸烟，直接或是间接导致血管壁受损，血流缓慢，最终形成高凝状态，引起血栓。有数据显示，普外科手术病人若未采取预防措施，DVT罹患率15%~40%。

VTE发生在身体哪些部位

VTE（静脉血栓栓塞症）可以发生于人体的多个部位，其中包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）两种情况。深静脉血栓形成（DVT）可以发生于全身各部位的静脉，但最常见的是下肢深静脉，其中又以左下肢最为多见，这意味着腿部的深静脉是DVT最常见的发生部位之一。当深静脉中形成血栓时，可能会引发严重的并发症，如血栓脱落后导致肺动脉血栓栓塞症。肺动脉血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能受损的疾病。PTE是最常见的肺栓塞（PE）类型，通常所说的PE即指PTE。PTE的发生可能源自全身各部位的静脉系统，特别是DVT的血栓脱落到肺动脉引起的栓塞。

VTE的危害

深静脉血栓形成后一旦出现脱落，可沿着血液循环流经至心脏，而后经心脏抵达肺动脉，使肺动脉局部或是全部栓塞，即前面所说的“肺栓塞”。病人有呼吸困难、强烈胸痛等表现，更有甚者发生猝死。肺栓塞发生后会让病人有呼吸苦难、咯血等表现，情况十分凶险，常无法有足够的时间救治，重症者可于1~2h内死亡。重症肺栓塞病死率高达70%，被医生视作是“沉默的杀手”。

专家指出，约为1/3深静脉血栓病人，其5年会随疾病进展会出现血栓后综合征，伴水肿、静脉曲张及疼痛等症状，重症者可致下肢出现难愈性静脉溃疡，大大降低生活质量。针对VTE，一项研究数据表示，实施肺叶切除者，其VTE发生率达1.6%，而其中40%多见于出院后。术后未行防治性治疗干预者，其术后发病率为15.69%。由于大多数深静脉血栓者缺乏典型的表现，出现肺栓塞病人于死亡前，其诊断率也很低。因此，针对VTE，防范胜于治疗。

VTE的治疗

1药物治疗：（1）抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝剂是VTE治疗的基石，主要包括肝素、低分子肝素和华法林等药物，肝素和低分子肝素可迅速发挥抗凝作用，用于急性期治疗；而华法林则是长期口服的抗凝药物，可预防血栓再次形成。（2）溶栓治疗：溶栓治疗适用于肺动脉栓塞等严重情况，通过溶解血栓来恢复血流通畅。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等。（3）抗血小板药物：如阿司匹林等抗血小板药物可以抑制血小板聚集，防止血栓形成，常用于预防静脉血栓栓塞的再发。（4）抗炎药物：有些非类固醇抗炎药物如布洛芬可用于减轻炎症反应和疼痛，改善患者的症状。（5）对症治疗药物：如止痛药、抗感染药等可用于缓解疼痛、预防感染等并发症。2物理治疗：（1）压缩治疗：穿着弹力袜或绷带可以帮助提高下肢深静脉血流速度，减少血栓形成的风险。（2）床旁锻炼：对于卧床患者，进行适当的床旁锻炼可以促进血液循环，预防血栓形成。3手术治疗：（1）置入过滤器：对于存在严重肺动脉栓塞危险的患者，可以考虑置入静脉滤器来阻止血栓进入肺动脉。（2）血栓切除术：在部分情况下，如大块血栓可能会导致血流受阻，此时就需要进行手术切除血栓。

VTE预防措施

针对住院病人，专家认为可采取分层预防措施，以将疾病发生率降至最低。

1基础性预防

养成良好、规律的生活习惯，严格戒烟戒酒，控制体重、血糖及血压；强化VTE疾病知识宣教，协助并指导病人翻身，掌握正确咳嗽要点，练习深呼吸，卧床时开展主被动运动；尽可能早期下床活动，其是防范VTE的简单经济实用手段；住院过程中尽可能避开深静脉、下肢静脉输液；手术病人，于术后将其患肢抬高，以免深静脉回流出现障碍；术后鼓励病人多饮水，适度补液，以防脱水。

2药物性预防

针对VTE风险较高而出血风险较低者，考虑采取药物预防，现阶段供我们选择的预防药物有低分子肝素、口服抗凝药及一般肝素等。针对长时间行药物预防者，需基于医嘱下按量按时用药，用药后密切注意各生命指征变化，例如口腔黏膜、皮肤等有无出血表现，且对潜在出血表现展开动态化评估。

3物理性预防

对VTE风险高，但伴活动性出血亦或是伴出血风险者建议采取物理性预防，如弹力袜、充气加压泵等。梯度压力弹力袜：对下肢予以一定的束缚压迫，于体表形成梯度式压力体系，下肢肌肉略微收缩可形成对深静脉作用的逆行压力波，此压力能够使血流迅速到达240%，此类特殊方法可加速静脉回流血液脉动及循环，降低逆流、淤血，从而达到预防效果。充气加压泵：经间歇式充气压力带充气给予肢体压力，从而强化静脉血液流动，以此防范VTE发生。NICE指南建议病人自入院连续性运用，直至术后恢复活动可停止。

物理性预防措施不适用于肺水肿亦或是腿部严重水肿者；腿部局部情况异常者；腿部严重畸形者。

并发症防范：对病人病况、皮肤状况展开综合性评估，而后选择适宜的预防方法；经由工作人员指导家属、病人穿戴梯度弹力袜，加强健康宣教，间歇式充气压力泵需由专人管理。此外，强化病情观察，对弹力袜、充气压力泵等使用状况严密监测，一旦病人腿部有水肿或是术后肿胀需重新测定腿围、更换适宜的梯度式弹力袜。病人活动时，需按时检查皮肤2次，尤为是足跟处、骨隆突处。当皮肤有斑纹、肤色改变等不适时，需终止物理预防。

4专科个体化预防

内科VTE高风险住院病人：（1）不存在高出血风险者：，建议药物预防；（2）伴大出血风险：建议物理预防。大部分VTE高风险内科者，考虑药物亦或是物理预防1~2周。专家指出，45%内科VTE病人于发病前未采取物理、药物防范干预，并且在用药阿司匹林防范心血管疾病中一半人出现VTE问题，由此说明阿司匹林于VTE防范中效果还需进一步考证。

结语

目前，预防VTE工作仍在不断推进，而实际工作中预防执行力还需有待提升，考虑是医护人员需耗费较多时间进行病人信息的提取及风险评估，以取得准确的VTE风险，未来工作中无不断改进及优化。