药物相关性颌骨坏死

药物相关性颌骨坏死

白浩宇

内蒙古医科大学 内蒙古自治区呼和浩特市 010000

摘要：药物相关性颌骨坏死(Medication-related osteonecrosis of the jaws，MRONJ)是一种罕见的不明原因的炎症性疾病。其特征是在头颈部区域没有辐射暴露的情况下，有抗骨吸收或抗血管生成药物病史的患者的骨不愈合暴露[1]。因此，在开始任何类型的骨坏死相关药物之前进行口腔检查可以显着降低发生的风险。本文章通过总结MRONJ可能得致病因子，进而归纳相关的机制及预防措施。

关键词：药物相关性颌骨坏死、双膦酸盐、颌骨坏死

一、MRONJ定义及分期

MRONJ是指坏死颌骨裸露或瘘管在口腔环境中8周以上，且患者有双膦酸盐(BPs)，或其他抗骨吸收、抗血管生成等药物的用药史，此外，无颌面部放疗史，且病变为非转移性肿瘤。临床上表现为：口腔疼痛、牙龈肿胀、牙齿松动、牙槽骨暴露、口腔感染伴反复排脓、口外瘘管形成、下唇麻木、病理性骨折等。与放疗后引起的骨坏死临床症状相似[4]。

MRONJ分期由Ruggiero等人提出[2、3]：

风险期口服或静脉注射BPs等药物的患者,无暴露/坏死骨

Stage0无骨坏死，但具备一些非特异性的临床症状及影像学改变

Stage1无感染征象，无症状，但出现坏死骨暴露，或者通过窦道可探查到骨质

Stage 2有感染的征象，伴有疼痛，周围软组织水肿或炎症表现，发生坏死骨暴露，或通过窦道可探查到骨质，但仅限于牙槽骨

Stage 3有炎症感染，伴有疼痛，周围软组织水肿或炎症，坏死骨暴露，或通过窦道探查到骨质，且具有以下表现：牙槽骨以外的坏死骨暴露、病理性骨折、口外窦道、骨质溶解

二、药物性颌骨坏死风险性药物及使用

导致MRONJ的药物有许多种[5]，主要分为以下三类：1、抗骨吸收药：静脉使用膦酸盐类药物、口服膦酸盐类药物；2、抗血管生成药物；3、其他可能导致颌骨坏死的常见病及药物治疗：皮质类固醇治疗，促红细胞生成素等。

这些药物的主要应用于两类疾病，即骨质疏松症与多种肿瘤的辅助治疗。

对于这些药物而言，给药的方式与时间影响MRONJ的发病[6]，例如，给药方式不同发病率相应不同:静脉注射的患者发病率明显高于口服给药的患者，同时给药时间对于发病率也有着较大影响。

三、机制假说

目前的研究可表明[7]，MRONJ是一种多因素的并发症。其发生的主要可能的机制有：1、抑制破骨细胞介导的骨质重吸收和改建：BPs富集在骨改建活跃的部位，导致牙槽骨中的破骨细胞凋亡，组织无法对微生物的侵袭做出反应，形成坏死。2、抑制血管生成：BPs抗血管生成药物抑制颌骨内血管生成，造成局部骨质的缺血状态，经拔牙或其他牙科治疗等造成的创伤后诱发MRONJ。3、口腔微生物感染：BPs直接组织毒性或口腔有创操作破坏口腔粘膜，可能因感染而进展为颌骨坏死。4、免疫抑制：唑来膦酸可通过影响树突状细胞、单核细胞、巨噬细胞等抑制免疫功能。

四、MRONJ的预防

与其他任何药物一样，有些药物与MRONJ的发生有关，但具备其他有益作用。因此，在临床工作中，尽管在接受双膦酸盐治疗期间伴有牙拔除患者，发生颌骨坏死是未进行牙拔除患者的16~44倍。但是，从减少患者痛苦的角度来说不能因为畏惧并发症拒绝拔除患牙。因此，面对有关MRONJ风险患者的手术，我们首选需要做到以下几方面：1)拔牙前改善患者口腔卫生，尽可能消除手术感染风险。感染患者冲洗消炎后拔除，牙周较差者必要时考虑先洁牙后拔牙。2)与专科医生协商是否停药[8]。3)降低口腔手术操作带来的创伤，术后采取抗感染措施。

参考文献

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[7]中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组,中国抗癌协会国际医疗交流分会.骨改良药物安全性管理专家共识[J].中华肿瘤杂志,2021,43(06):622-628.

[8]Guazzo R, Sbricoli L, Ricci S, et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw and dental implants failures: a systematic review[J]. Journal of Oral Implantology,2017, 43(1): 51-57.