崴脚：你了解多少？

崴脚：你了解多少？

周燕

复旦大学附属中山医院青浦分院  上海201700

崴脚，在医学专业上叫做踝关节扭伤，是日常生活中极易出现的创伤。

一、崴脚竟然是如此多见！

踝关节作为人体负重量最大的屈戌关节，在剧烈运动瞬间，踝关节会承受5.5倍体重的力。根据统计，人群每10个人中7个有过崴脚经历。据相关文献报道，每天一万人中就有一例踝关节扭伤，如此算来，我国每天会有13万崴脚患者。在医院急诊患者中，踝关节扭伤占7～10%。踝关节扭伤也是运动损伤中最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，年轻运动员中发生率为10%～30%。然而，急性踝关节扭伤虽然对自身健康无明显影响，但它在短期内所造成的肿痛，活动不便以及可能形成的长期疼痛，甚至踝关节不稳等问题，仍然值得引起重视。

二、踝关节的解剖结构和病理生理学。

踝关节由胫腓骨下端的内外侧、距骨及及其周围韧带组成，其韧带包括外侧的下胫腓韧带、距腓、跟腓韧带和内侧的三角韧带，踝关节的稳定依靠骨和韧带的共同参与。一般情况下，踝关节关节的正常移动范围是：跖屈50度，背屈20度。外踝尖端较内踝长约 1cm。踝关节作一种能够有利于关节活动的滑车关节，为充分发挥关节活动功能，关节囊的前后壁薄弱并且松弛；而这种滑车关节稳定性的维持，取决于关节囊两侧有韧带加强。内侧踝关节中三角韧带复合体中力量最强的属位于三角韧带深层的胫距韧带，前侧的胫舟韧带、中间的胫跟韧带和后部的后距胫韧带组成浅层部分，而距骨过度外翻及前倾则由深浅两层部分共同阻止，由此外翻损伤较为少见，而在外踝侧副韧带中最为薄弱的为距腓前韧带，当处于跖屈位的踝关节，骤然受到内翻暴力时，足内翻活动比较大，韧带在此过程中会受到过度牵拉作用超出了正常的生理负荷，从而最先导致距腓前韧带撕裂，进而扭伤进一步加重，损伤可能进一步迁延至跟腓韧带。有研究表明踝关节扭伤中涉及到外侧韧带的损伤占85%。另据报道，有较少一部分踝关节扭伤患者会引起腓总神经损伤的情况，且腓总神经损伤的临床症状多表现为延后性，此时踝关节扭伤已好转或痊愈，极易漏诊，此时可表现为行走时出现步态异常等。

韧带是一种连接骨与骨的软组织，当踝关节受力后活动范围超出极限时，分布在踝关节周围的韧带给距下关节和距小腿关节提供被动的支撑保护。韧带主要由密集平行排列的胶原纤维束构成，呈起伏波浪状排列。当韧带受力时，屈曲波形消失，韧带纤维束伸直，胶原纤维承受额外的拉力，以防止关节过度伸展。如果受力未超过韧带的承受范围，则韧带不发生断裂损伤，踝关节不会损伤，受力消失之后，韧带的波状屈曲可恢复原状。然而，当受力载荷超出韧带的受力范围，或载荷高速施加以致超出神经肌肉响应速度时，会导致韧带胶原纤维的局部微观断裂或整体断裂。踝关节外侧韧带扭伤通常发生在重心偏移到支撑腿之外、踝关节高速内翻时，如足底落在崎岖的地面上。

三、崴脚后我该怎么办？

崴脚后是否需要到医院拍X片？急诊骨科每天接诊的崴脚患者中，绝大多数拍片之后都没有骨折，尽管很多患者会有“不能踩地”，“痛死了”、“扭的时候还有啪的一声”之类的表述。那如何进行自我评估？判断是否骨折着重看三个骨性凸起，方法如下：自己食指拇指相对，捏脚踝和足中部，即内外踝和第五跖骨基底部三个位置。假如疼痛感明显加重，那有可能骨折，需到医院就诊；假如疼痛没有加重，那基本可以排除骨折，仅韧带的损伤。

急性踝关节扭伤常用的方案有佩戴绷带、护踝石膏固定、手术等等，目前绝大部分患者仍以保守治疗为主。根据损伤情况对应的治疗原则，从早期的 ICE（Ice冰敷冷敷，Compression加压包扎和Elevation抬高患肢），发展到 RICE( Rest休息，Ice冰敷冷敷，Compression加压包扎和Elevation抬高患肢)，再进一步到 POLICE 原则（Protection and Optimum Loading保护下适度负重，Ice冰敷冷敷，Compression加压包扎和Elevation抬高患肢），2012 年 Robertson 等人率先提出将目前治疗急性踝关节扭伤经典的 RICE 替换为 POLICE，并指出在治疗过程中给予适当的负重联合保护性制动、恰当的康复治疗会疗效更佳。

具体说来，冷敷通过冰块冰水容易实现，用毛巾包着冰块冷敷，或冷水冲洗以达到消肿目的。每次30分钟，每次间隔2～3个小时，连续3天。加压包扎需要弹力绷带和包扎手法，在购物网站上可以搜索到材料和教程。抬高患肢对消肿非常重要，夜间睡眠时将伤肢抬高30度，患肢一定要高于心脏平面，减少静脉回流带来的肿胀。另外的字母，Protection and Optimum Loading 是保护下适度负重，有学者专门进行了比较，认为保护下适度负重功能练习治疗效果更好。功能性练习的目的是改善肌力、关节活动范围以及感觉-运动控制能力，而这些是踝关节扭伤后最常见的损害.如何实现保护？需要石膏或者踝关节支具，购物网站上有不同类型和价位的踝关节支具，内外踝处采用硬质金属板或其他材质板固定，可以穿在鞋子里。实现适度负重可以借助手杖、拐杖、登山杖等，分担身体的一部分重量。

在弹力绷带包扎踝关节外，联合应用踝关节支具固定踝关节，日间每隔2小时以冰袋冷敷踝关节肿胀处，首次10分钟后，进行非负重功能练习10分钟，然后再次冷敷 10 分钟后，进行负重练习 10 分钟，在疼痛可以忍受的原则下室内行走，如疼痛难以忍受，可扶单拐加以辅助；夜间睡眠时将伤肢抬高 30°；并根据踝关节疼痛与肿胀程度调节加压包扎和冷敷时间。

四、小结

当我们不小心崴脚了，首先休息制动冷敷，然后自我评估是否会骨折。假如肿胀严重或者考虑骨折，那尽快就诊。假如没有骨折，那按照POLICE原则冷敷制动抬高患肢，加压包扎在保护下适度负重功能锻炼，如疼痛剧烈，难易忍受，可口服非甾体抗炎药（布洛芬，塞来昔布，双氯芬酸钠等），这样将会获得理想的效果，可尽早返回工作或学习岗位。