超声引导下腰方肌不同阻滞入路的扩散机制及应用进展

超声引导下腰方肌不同阻滞入路的扩散机制及应用进展

付国辉1 光文辉2

1.青海大学研究生院，西宁市810016；2.青海省人民医院麻醉科，西宁市810007通讯作者：光文辉，Email:gwh632121@163.com

摘要 超声引导下腰方肌阻滞（Quadratus Lumborum Block，QLB）是一种将药物注于腰方肌周围沿肌腱筋膜间隙扩散阻滞神经的方法，已被大量证实可用于腹部、下肢等手术的术后镇痛，腰方肌阻滞不同入路的临床应用已成为一个研究的热点。本文就不同入路腰方肌阻滞的扩散机制及临床应用等进行综述。

关键词 腰方肌阻滞、不同入路、扩散机制、临床应用

The diffusion mechanism and application progress of different block approaches of lower back quadrate muscle guided by ultrasound

FU Guhui1,GUANG Wenhui2

1 Clinical Anesthesiology,Qinghai University,Xining 810016,China;2 Department of Anesthesiology, Qinghai Provincial People's Hospital, Xining 810007, China

Corresponding author:GUANG Wenhui,Email:gwh632121@163.com

Abstract Ultrasound-guided lower back Quadratus Lumborum Block (QLB) is a method of diffusing the nerve along the musculus tendon fascia space around the quadratus lumborum muscle to block the nerve.It has been widely proved that it can be used for postoperative analgesia in abdominal and lower limb surgeries, etc.The clinical application of different approaches to quadratus lumborum block has become a hot research topic.This article reviews the diffusion mechanism and clinical application of different approaches to quadrate block.

Key words Quadratus lumborum block, Different approaches, Diffusion Mechanism, Clinical application

2007年Rafael Blanco首次提出了腰方肌阻滞[1]，它是一种在超声引导下将局麻药注射于腰方肌（QL）周围让其沿腰方肌与腹横筋膜前方椎旁间隙扩散[2]，还可以沿胸内筋膜阻滞躯体神经和胸交感神经干的方法。另已有尸体解剖证实，QLB注射的染料还可直接到达腰丛神经根和分支。目前，该阻滞方法已广泛用在髋关节、肾、胃等手术，且已经衍生出多种入路的QLB（外侧入路、后路、前路（传统，肋缘下）、肌内、外侧弓状韧带上入路），不同的入路临床效果等有所不同。

1. 解剖基础

腰方肌(quadratus lumborum, QL)呈长方形,是脊柱两侧后腹壁的两块深部肌肉,上界附着在第12肋下缘 ,下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘, 内侧附着于L1-L4横突尖，前方为腰大肌，后方为竖脊肌[3]，走行有肋下神经、腰丛及腹侧分支(如髂腹下、髂腹股沟等)、腰交感干等,腰方肌表面被腱膜和筋膜组织的纤维复合物包围：胸腰筋膜 [4]。胸腰筋膜(thoracolumbar fascia , TLF)是一个环状结构，由筋膜组成，将棘旁肌与后腹壁肌肉分开[5]。在腰部明显增厚，在胸背区较薄弱,覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角,向下至腰区,并分为浅、中、深三层[1]。在腰椎的底部，所有的TLF层融合在一起，形成一个厚厚的复合层，牢固地附着在髂后上棘和骶结节韧带上,在胸和颈区域与椎旁筋膜相连, 最终融合到颅底。上述解剖学特征可能构成了通过 QLB 入路将局麻药扩散至胸内腔室的潜在途径，该区域是神经根所在的区域。胸腰筋膜受到 A 纤维和 C 纤维伤害感受器和机械感受器的广泛感觉神经支配[6]。这可能有助于后腰方肌阻滞的镇痛效果。

2. 不同入路及临床应用

外侧入路QLB（QLB1），由Blanco在2007年首次改良的腹横筋膜平面阻滞(TAP)方式提出，它是在超声引导下沿腹横肌腱膜后，腰方肌外侧缘将局部麻醉药注入腰方肌与腹横筋膜交点处的TLF前层,研究发现，该阻滞方法药液可以向头端扩散至侧面弓状韧带下胸内筋膜后方下段的胸椎旁间隙[7],还可以沿腹横筋膜深面至肾旁后间隙,阻滞肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，其阻滞范围为T7-L1。已有研究发现外侧入路(QLB1)方法成功进行腹部镇痛[8][9]，例如可以减轻剖宫产、肾脏、结直肠等手术的术后疼痛。

后路QLB（QLB2），2013年在外路的基础上提出，它是将局部麻醉药注入腰方肌后方与TLF中层间的腰筋膜三角,将腰方肌与背阔肌、竖脊肌分开,局部麻醉药沿腰区肌肉表面扩散。研究发现大部分药物局限在腰方肌和竖脊肌之间的肌间隙内，阻断部分L1～L3神经根发出的分支，部分可沿胸内筋膜扩散阻滞T10[10]。最近一项研究也发现，所有患者在 T8 和 L1 之间都有感觉丧失，并且超过一半的患者在 T7 -11之前都有阻滞。临床发现接受后路腰方肌阻滞的剖宫产[11]、肝脏切除术[12]、妇科手术[13]、开放性腹股沟疝修补手术和全腹部成形术[14]的患者阿片类药物需求始终较低、术后镇痛时间可以维持12小时、还可以缩短住院时间。且相较于QLB1，后路的超声影像会更加的清晰，给药位置也相对表浅，它的阻滞针尖相对远离腹膜，可以避免肠的意外损伤以及腹膜内注射的发生。但患者会出现下肢麻木、感觉丧失等不良反应，且当与脊髓麻醉联合使用时，QLB2 似乎失去了其卓越的功效。

前路QLB（QLB3），将局麻药注射在腰方肌和腰大肌之间的筋膜层[15]; 此阻滞方法的局麻药内侧可扩散腰大肌、外可扩散至背部肌肉、腰椎，阻断T6—L4，髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经等[16]。Adhikary等[17]一项尸体研究数据也表明，使用QLB3 注射技术，染料溶液可从注射点扩散到主要位于弓状韧带后方的胸椎椎旁间隙，注射液到达并染色胸交感干和下胸椎 (T9-T12) 脊神经的腹侧支。此外，肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟终末神经也被一致染色[17]。现也有大量RCT研究表明，前路腰方肌阻滞用于下腹部手术[18]等可减少术后阿片类药物消耗，延长首次抢救阿片类镇痛时间，并降低术后恶心发生率，为患者提供满意的镇痛效果。到目前为止，这三种类型的 QLB 都不能被视为优于另一种。在一项荟萃分析中，所有类型的 QLB 都具有有益效果，但QLB3的研究结果差异性最高[19]。另外 一项小样本研究也报道，QLB3在剖宫产妇科手术中的镇痛效果优于QLB2[20]。但是QLB3 是一种深层入路，据报道会导致更大的运动阻滞以及胸膜和肾脏针损伤的风险。

腰方肌肌内阻滞又称QLB4,在2016年由Murouchi首次提出，即将局部麻醉药直接注射入腰方肌内。相对于其它方法此入路操作更简单、方便。但是目前临床上关于此阻滞方法的应用研究较少，因它的临床效能仍存在争议[21]。

肋缘下前QLB，是传统前路腰方肌阻滞的改良，该阻滞以 L1-2 水平的 QL 肌肉表面筋膜和胸腰筋膜前层之间的LA 为目标[22], 在超声下当患者处于侧卧位时，曲线超声换能器 (2-5 MHz) 指向颅侧，距离 L1 棘突横向 6-8 厘米并向内侧倾斜，识别 QL 肌肉，QL 肌的外侧游离边界横向加宽，延伸超出 L2 处椎旁肌的外侧边缘，在该交界处，可将阻滞针向头侧推进，穿过背阔肌和腰方肌，然后在腰方肌和胸腰筋膜前层之间注入局麻药[10]。前肋下腰方肌阻滞入路与药物均匀扩散至胸中部水平有关。胸内筋膜位于膈肌上方，横筋膜位于其下表面。膈肌的肋骨插入在这些筋膜之间形成了屏障；胸椎和腰椎区域的筋膜层有时被描述为是分开的；然而，胸椎和腰椎椎旁空间是连续的。在背侧，胸内筋膜和横筋膜在腰肋弓、主动脉和食管裂孔处的隔膜后面是连续的，提供腹腔和胸腔之间的连通点。在后面，膈脚形成两条弓形韧带，在腹腔和胸腔之间传递结构。临床研究均已证明注射液通过这些潜在途径向胸椎旁间隙下部扩散[23]。Elsharkawy等尸体研究也已证实，在肋下水平的腰方肌前方注射染料，可以使注射液通过间隙在膈肌外侧弓状韧带下从腰椎水平扩散到胸椎椎旁间隙（横筋膜和胸内筋膜深处的腔隙空间形成）[10]，可阻滞肋下神经、髂腹股沟神经、髂腹下神经和节段性胸神经根，阻滞范围为T6-L4。这种对传统前腰方肌阻滞的修改利用了腰椎和胸椎椎旁空间之间的路径，通过尽可能靠近弓状韧带注射，促进注射液更多的头侧扩散。可用于腹部手术镇痛[24]，但该入路超声扫描期间通常很难区分前胸腰筋膜和 QL 包络筋膜，特别是对于肥胖或老年患者。此外，前胸腰筋膜可能与后肾筋膜后层融合，并且融合部位因患者而异。这些可能会导致肋下 QL 阻滞的成功率较低。

外侧弓状韧带上QLB  超声引导下外侧上弓状韧带 （QLBA）前部 QLB 是一种新颖的途径，由 王云等人于 2020 年初首次提出[25]。该方法定位于T12-L1水平。超声下可见腰方肌、弓状韧带和胸膜，药物注射于外侧弓状韧带水平的胸内筋膜和腰方肌之间。内侧弓状韧带从L2前外侧缘跨越到L1横突，而外侧弓状韧带从L1横突跨越到T12肋骨中段，它们共同生成横膈膜的下边界。在外侧上弓状韧带处，膈肌（胸腔内筋膜）和QL之间存在一个三角形的隔室，因为从横断面看，膈肌（胸腔内筋膜）和QL向内侧移动的方向不同。根据解剖特点，超声引导下外侧弓状韧带上前QL阻滞的新横行入路，避免了肋下旁正中矢状QL阻滞的缺点。该方法操作难度较低，超声下组织识别度高，镇痛效果明显[25]。与传统前路腰方肌阻滞相比，QLBA的镇痛效果更好，恶心、呕吐发生率减少[26]。

3. 总结

腰方肌的阻滞是一种新型的阻滞方法，现也有六种入路，相对比于其它阻滞方法，阻滞范围相对较广，镇痛效果明确，并且在临床中应用广泛。但是关于不同入路之间的效果评价、用药等还存在争议且它的相关不良反应也仅是个别案例报道，还有待于进一步研究。

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