体外冲击波碎石术术后输尿管回肠瘘病例报道一例及文献回顾

体外冲击波碎石术术后输尿管回肠瘘病例报道一例及文献回顾

蔡涛1#，何秀利2#，徐鹏钧1，崔曙1*

1. 川北医学院附属医院泌尿外科，南充 637000；2.川北医学院附属医院超声医学科，南充 637000；

病例报道：

患者男，33岁，因“反复右侧腰背部疼痛6+年，加重2月”于2020年10月入院，6年前患者因右侧腰部疼痛于外院就诊，检查后诊断为尿路结石并多次外冲击波碎石症状缓解，4年前患者再次出现类似症状再次行体外碎石后症状缓解，2月前患者再次出现上述症状，为进一步治疗到我院就诊。入院后完善检查：尿液分析结果：白细胞计数：50/ul。为排除结核也进行了相应筛查，尿液抗酸染色和结核分枝杆菌DNA检测结果均未见异常。腹部彩超提示：右侧输尿管中上端扩张，右肾结石伴积水。腹部CT提示：右侧尿路梗阻，梗阻部位位于右侧输尿管盆段，其以上输尿管扩张、右肾积水，双肾小结石。CT泌尿系造影（CTU）：梗阻部位位于L5下缘水平，该平面输尿管与邻近小肠的边界不清，肠腔见少许造影剂，输尿管盆腔段节段显示未见造影剂显示，提示右侧输尿管与肠腔相通（图A）。逆行肾盂造影检查：十二指肠及小肠显影，右侧输尿管上段及肾盂肾盏显影（图B）。完善术前准备后进行了腹腔镜探查手术，拟行瘘管切除+输尿管狭窄切除吻合术。术中发现：右侧输尿管在髂血管周围与小肠紧密粘连（图C）。分离后，输尿管出现了长段瘢痕样改变，狭窄长度约5cm，无法直接切除、缝合，据术中情况采取了阑尾替代输尿管手术（图D）。术后送检的输尿管段病理检查：壁内有纤维组织增生，间质内有少量淋巴细胞浸润，见到尿路上皮，细胞无异型性（图E）。术后约一个月，患者右侧腰痛复发，复查彩超示右肾积水显著；与患者沟通后，在超声引导下进行了右侧经皮肾造瘘引流术；患者的腰部疼痛症状显著缓解，每日肾造瘘管排尿量约为1000毫升至2000毫升，与经尿道口排出尿量相当。术后五个月，患者回院进行随访检查。为了评估输尿管的状况，进行了逆行膀胱造影（图F）和前行肾盂造影（图G），提示术后吻合口狭窄。随后患者定期更换肾造瘘管。经过长达三年多的随访期，患者的病情保持稳定。

文献综述

材料与方法

我们在PubMed和Embase数据库中进行了一次系统性检索，查找截至2024年4月的与输尿管肠瘘相关的文献。使用的检索词包括“ureteroileal fistula”或“ureter”、“ileum”、“fistula”。我们检索了所有病例的基本信息和临床表现，并排除了由于尿路改道导致的输尿管肠瘘病例以及信息不完整的文章。经过筛选，最终获得了12篇文献报告，共计14个病例（表1）。加上本例患者，总共报道了15例输尿管肠瘘病例。其中，1例（6.6%）为双侧，12例（80%）为右侧，2例（13.3%）为左侧。虽然有两例死亡报告，其余病历均恢复良好。

表1 相关文献汇总

讨论

输尿管回肠瘘是一种罕见疾病。根据以往的文献综述，其临床表现往往缺乏明显特征，涉及泌尿系统：腰痛、膀胱刺激症状等，以及胃肠道症状：腹痛、主要是水样腹泻。患者的具体临床表现可能与瘘管的大小以及尿路和肠道系统之间的通道有关。

从病因学的角度来看，输尿管肠瘘主要由手术操作13,14和放射治疗等医源性15原因引起，同时，结核、肿瘤以及克罗恩病和溃疡性结肠炎等也有报道16,17。相关病历中的多数病程长，考虑长期炎症刺激下，炎性细胞及一系列炎症介质，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、脂联素大量释放，导致组织纤维增生改变18,19，导致肠道和输尿管之间的粘连较紧密，感染易局限，状较轻。而急性损伤患者肠道和输尿管之间并无明显纤维组织粘连，使得肠内容物和尿液更容易扩散到腹腔内，感染控制难度更大，可能导致预后差异。本例患者病史较长，无既往手术史，结合体外碎石病史及病理检查提示慢性炎症，患者尿液结核筛查并未发现结核证据，结合病史考虑慢性炎症由结石及多次体外碎石治疗导致可能性大。虽然ESWL广泛用于治疗输尿管结石，但偶尔会导致一些罕见的并发症，可能会导致输尿管穿孔，进而引发一系列并发症，包括后腹膜尿瘤、感染、尿脓毒症、脓肿形成以及肾功能损害20,21；也有不同瘘道形成报道，如Flood等22人在报道了一例体外碎石术后输尿管结肠瘘。Kumar23报告了碎石术后终形成了输尿管阴道瘘。

诊断通常依赖于影像学检查，经腔内内镜手术在诊断和治疗输尿管肠瘘方面效果有限，输尿管镜检查可能导致损伤加重12。CTU及顺行、逆行肾盂造影也是常见诊断方式。也可结合其他检查，如Poyraz24使用Tc-99m MAG3进行动态肾闪烁扫描，随后进行SPECT/CT成像进行辅助诊断。治疗方面：输尿管支架植入是一种简单方便的方法之一，而对于长段输尿管狭窄，通常考虑外科手术干预25,26，手术通常行瘘管切除并修复肠道和输尿管。文献回顾显示输尿管回肠瘘在右侧更为常见，可能有一定的报道偏倚，而右侧病变阑尾代输尿管及阑尾补片是一个不错选择

27，但阑尾断端术中出血影响视野且阑尾管腔较细小，腹腔镜下吻合有一定难度，机器人辅助下输尿管重建手术的优势也可能进一步展现出来28。除此之外，还有诸多手术方案：如肾盂造瘘术、输尿管切除术、肾切除术、输尿管膀胱吻合术和自体肾移植等可供选择15，然而，这些手术也有相应风险，如回肠代输尿管也有部分病例出现了严重的代谢性酸中毒，粘液阻塞或回肠输尿管狭窄，需再次手术翻修处理26。

结论 输尿管回肠瘘治疗需据瘘的具体位置和严重程度进行个体化治疗，不当处理尿输尿管瘘可能会导致严重的感染和败血症，导致预后不良。

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课题项目:川北医学院附属医院院内科研项目（2021JC047）

#蔡涛与何秀利 为共同第一作者     *通信作者：崔曙