传承发展，与时俱进----卢依平教授对糖尿病病因病机进展的认识及临床实践

传承发展，与时俱进----卢依平教授对糖尿病病因病机进展的认识及临床实践

袁文佳1  郭婧2  王丹3  卢依平2通讯作者

1.黄河水利委员会黄河中心医院，中医科，河南郑州，450000

2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州，450000

3.郑州市中心医院，河南郑州，450000

通讯作者：卢依平（1954-），女，河南中医药大学第一附属医院主任医师，研究方向为内分泌与代谢疾病。

摘要：卢依平教授结合临床实际分析传统及当代中医对糖尿病病因病机的认识与进展，倡导中医理论要在传承的基础上，随着当代临床实践的深入及理念的更新而不断发展、与时俱进，不断推出新思维、新方法，使中医药在糖尿病等慢性病的防治中发挥更大的作用，同时促进中医自身学术以及人才培养的发展。

关键词：卢依平；糖尿病；病因病机

现如今糖尿病已成为世界公共卫生问题，IDF 2021年全球糖尿病报告，全球糖尿病患者已达到5.37亿人，中国糖尿病患者达到1.41亿人；中国糖尿病患者数量已跃居全球第一，糖尿病已经成为我国重大公共卫生问题。随着近年来国家的重视，中医中药也更多的参与到糖尿病的防治中来。随着实践的深入，中医对糖尿病病因病机的认识也在不断更新。卢依平教授是河南省第二批青苗人才指导老师，河南省优秀教师，河南中医药大学第一附属医院教授、主任医师，从事临床、教学及科研工作四十余年，对此有着自己的认识。

1 三消辩证

传统中医根据糖尿病的主要临床表现将其称之为“消渴”，并分为“上、中、下”三消；以多饮症状较突出者，责之于肺燥，称为上消；以多食症状突出者，胃热为主，称为中消；以多尿症状突出者，肾虚为主，称为下消。消渴的两大基本病机为“燥热”、“阴虚”；阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，阴愈虚则燥热愈胜，燥热愈胜则阴愈虚，阴虚贯穿整个消渴病发病始终。

古代中医仅以临床症状为依据而创“三消辨证”，现代糖尿病诊断则是以血糖检测为依据，糖尿病的发现大大提前，多数患者不出现或短暂出现“三多一少”症状。传统的三消辨证方法已不能涵盖现在所有的糖尿病病情，难以有效地指导临床实践。然而中医药高等院校的《中医内科学》教材数十年来一直沿用至今，卢依平教授认为，这反映了我们的中医药高等教育的滞后以及与临床实践的脱节。

2 三型辨证

上世纪70年代广安门医院林兰教授［1］提出糖尿病“三型辨证”理论体系，将糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚“三型”；反映了糖尿病早、中、晚三个阶段，提出阴虚为三型的共性，而“气阴两虚”则贯穿整个发病过程。

2.1阴虚热盛型

阴虚热盛型是以热盛证候为主,兼有阴虚证；多见于糖尿病的早期，此时血糖较高，病程较短，并发症较少而轻，发病者多以中青年为主。按症候群主要分为肺胃热盛证、心胃火旺证、心火亢盛证、肝阳偏亢证等四个证型。

2.2气阴两虚型

气阴两虚型是以气虚证候为主兼见阴虚证，多因糖尿病进一步发展，气随阴伤，气阴两虚。此期为糖尿病病中期阶段，此时病程较长,并发症较多而轻微，多见于糖尿病早期肾病、视网膜病变及周围神经病变等，此期以中老年患者居多。按症候群主要分为心肺两虚证、心脾两虚证、心肾两虚证、肝肾两虚证、肺气阴两虚等五个证型。

2.3阴阳两虚型

阴阳两虚型是以阳虚证候为主，兼有阴虚证，多因糖尿病迁延日久、阴损及阳,致阴阳俱虚。此期病程最长，并发症最多而较重，见于糖尿病合并心、脑、肾等多脏并发症以及胃肠功能紊乱，为糖尿病末期,以年老患者居多。按症候群主要包括肾阴阳两虚、脾肾阳虚、脾胃阳虚、心肾阳虚、心阳虚衰等五个证型。

卢依平教授认为“三型辨证”继承了前人“消渴”的理论认识和有效的理法方药，并进一步深化与丰富，尤其根据临床特点将糖尿病分为阴虚热盛的早期、气阴两虚的中期以及阴阳两虚的晚期，有执简驭繁的指导意义。所以近数十年来，“三型辨证”发挥了重要作用。然而，随着临床实践的不断深入、防治理念的不断更新，更高的要求也在提出。

3 分类、分期、分证辨证

近年来，在全球范围内，糖尿病的防治理念在不断更新，从单纯强调控制血糖，转向关注多重危险因素的综合管理、强调心肾保护及以临床结局为导向。在新的理念指导下，糖尿病的干预大大提前，防治领域更加拓展，治疗策略不断优化，给中医药的参与带来更多的机会，同时促进了中医对糖尿病的理论认识的更新与发展。2016年6月，国家中医临床研究基地中医药防治糖尿病临床研究联盟组织编写的《糖尿病中医药临床循证实践指南》［2］出版，2017年11月世界中医药联合会《国际中医药糖尿病诊疗指南》［3］正式发布，更新了糖尿病及其相关并发症、合并症的辨证分型标准及治疗原则与方法，以仝小林院士为代表的的一批专家学者提出对糖尿病实行分类、分期、分证辨证的观点：将糖尿病分为脾瘅、消瘅两类；从早期到晚期分为“郁、热、虚、损”4 个阶段即4期；以“郁、热、虚、损”不同阶段再进行辨证分型。

3.1糖尿病分类

根据胖瘦，糖尿病分为脾瘅、消瘅两类。脾瘅:肥胖型糖尿病，多因长期过食肥甘厚味，久坐少动，致饮食水谷堆积壅滞，日久化热。血糖升高的同时常伴血脂异常、血压升高、血尿酸升高等多种代谢紊乱。按现代医学标准分类主要为2型糖尿病，以及糖尿病前期即IGT阶段。消瘅：消瘦型糖尿病,发病与素体禀赋柔弱（遗传、免疫）等因素有关。主要包括按现代医学标准分类的1型糖尿病、成人迟发型1型糖尿病，以及部分2型糖尿病。

3.2糖尿病分期

根据演变过程，糖尿病分为郁、热、虚、损四个阶段。长期情志不畅，饮食不节等, 机体处于郁滞状态, 此为“郁”，此为糖尿病早期，表现为食郁、气郁、火郁等，治疗以清郁开郁为主；郁久积热，肝火肆虐，胃火中烧，伤阴化燥，此为“热”，热有肝热、胃热、肠热、肺热、血热之分。热的阶段属糖尿病早、中期，病变以实为主，治疗以清热泻火为大法；火热持续，耗气伤阴，伤及脏腑、元气，虚象渐显，此为“虚”，此时因气血津液运行不利，致痰浊瘀血等病理产物内生，此阶段以热为本，虚为标，属虚实夹杂，此期即古人所说消渴，此时糖尿病已发展至中后期，治疗应虚实并重；糖尿病后期，诸虚渐重，气阴两虚，阴损及阳，或虚极继而脏腑受损，或久病入络, 络瘀脉损此为“损”，此期为疾病的终末期，表现为络损(微血管)和脉损(大血管)，及以此为基础导致的脏腑器官损伤。此期痰浊瘀毒等病理产物积聚,各种并发症相继出现，治疗以调补阴阳为主。

3.3糖尿病分证

在分类、分期基础上，以“郁、热、虚、损”不同阶段再进行辨证分型，进一步分为18个主要证型及夹痰、夹湿、夹浊、夹瘀4个兼证。

卢依平教授认为，分类-分期-分证的辨治思想，更加切合当今社会的糖尿病临床实际。脾瘅、消瘅的分类，可使临床上迅速分辨不同特点的糖尿病患者而采用不同治疗方法，郁、热、虚、损的分期概括了中医对糖尿病的发生发展的认识，有效指导临床实践，大大提前糖尿病的中医药干预，可明显提高2型糖尿病的治疗效率甚至逆转率，同时也可更有利于中医药发挥其特色，多靶点发挥作用。使中医中药在糖尿病的三级预防中发挥出更大的作用。

4 卢依平教授对糖尿病病因病机进展的再认识及临床实践

4.1与时俱进，中医药才有生命力

卢依平教授在临床中注重传承，更注重不断学习与发展。卢教授指出，中医理论必须顺应时代发展的要求，与时俱进，才能更好地指导临床。对糖尿病中医理论认识不断加深，不断推出新思维、新方法，才能使中医药在糖尿病防治中日益发挥更大的作用。提前干预、控制多重危险因素、提高患者生存质量，应是糖尿病全程防治中有利于发挥中医药自身优势的主要作用点。

卢依平教授认为，糖尿病中医病因病机认识的进展，还带动了临床相关疾病防治的触类旁通。如在实际临床工作中，“脾瘅”不仅是现代糖尿病的主要类型，也是防治代谢综合征、预防心脑血管病变的关键切入点。脾瘅是由肥胖发展为多种代谢紊乱的中间阶段，过食肥甘厚味、产生膏脂痰浊等病理产物，形成了现代医学的糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、高血压、动脉粥样硬化，直至心脑肾病变。肥胖-脾瘅-心脑血管病的发展过程与代谢综合征的演变极为相似。现代医学目前尚未找到一条综合防治代谢综合征的有效途径。中医从脾瘅论治，抓住其“中满内热”的核心病机。在消中满、清内热的基础上，可以对代谢的异常状态同时调治，一张处方实现多点治疗，控制多重危险因素。

4.2糖尿病发病以脾为中心

卢教授认为糖尿病的发病虽然涉及肺、脾（胃）、肾，但以脾为中心。《医学衷中参西录》：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下。” 糖尿病早期多因饮食不节、情志不畅等致病，病机以“郁”为主；“郁”有六郁，而六郁又以以食郁为先导。脾失运化，                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            不能上输津液于肺，肺失濡润，则口渴多饮；脾气虚弱，不能为胃行其津液，清气不升，浊气不降，气机郁滞，郁而化火，则消谷善饥；脾不能输散津液于肺，肺失治节，脾无统水之权，水谷精微直趋膀胱，则多尿而甜。气郁、食郁等郁久化热，波及脏腑则表现为“热”；中早期，因“郁”久化“热”，病变以肝胆胃肠为核心，病情进一步发展，从脾胃累及肝肾进入糖尿病后期“损”的阶段，虚极脏损，久病入络。“郁”“热”伤阴耗气，“虚”象渐显；而至后期阴阳俱损，则出现络损(即微血管) 和脉损(即大血管) 等并发症。

卢教授认为，在糖尿病等代谢性疾病的辨证中尤应关注脾胃。强调“辨证尤重看舌象，问诊注意便燥溏”。舌为脾之外候，糖尿病早期脾失健运，水聚而成湿，表现在舌苔上多为腻苔，及至中期中满逐渐化热，炼湿为痰，舌苔亦由腻转向腐腻苔，糖尿病后期随着内热耗气伤阴，舌苔亦随之变化，多见苔薄、少苔甚至无苔。而大便的燥与溏则能直接反映人体中焦脾胃即消化系统情况，并能探知内部五脏寒热，如患者大便燥结，则多为气虚、阴虚及热盛，如大便稀溏则多为脾虚、湿胜或脾肾两亏。治疗上卢教授颇为重视糖尿病及代谢综合征的“从脾论治”，并常辅以疏肝解郁，因“木郁”与“土壅”往往相互影响。

4.3“辨病、辨证、辨体质”三位一体辨证

在临床具体实践中，卢依平教授［4］认为“辨病、辨证、辨体质”三位一体辨证思维模式，符合现代临床实践,能够代表现代中医或中西医结合临证的诊疗模式。

4.3.1辨病：诸多专家认为“三位一体”的“辨病”是指中医病名。而卢教授则认为，在临床实践中，因中医学病名往往内涵不够严谨，外延模糊或过大。所以首先明确西医“病”的诊断，更切合临床实际。如中医将糖尿病称为消渴病，但消渴并不完全等同于糖尿病。因广义的消渴还包括甲状腺功能亢进症、尿崩症等病。先明确疾病诊断,明确疾病本身的内在规律、严重程度和预后，然后再按中医的辨证思维分型论治,这就是所谓的“先辨病再辨证”。如此方能在现有条件下为患者选择最优的治疗时机和方法,才能根据疾病的轻重缓急及不同阶段，取中西医相互之长，补各自之短。

4.3.2辨证：证，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，对疾病处于一定阶段的病因、病位、病性等各方面情况进行归纳的结果，是中医遣方用药的主要依据。卢教授指出在辨证中应注意:证应尽量简化,证的诊断标准力求统一,不必拘泥于传统病机。

4.3.3辨体质：体质，是人体在先天禀赋和后天调养基础上表现出来的功能和形态结构上相对稳定的固有特性，是对机体生理和病理状况的整体功能的综合评估。不同的体质具有不同的发病倾向性，所以体质实际上是证的潜在状态，辨体质是中医辨证的重要组成部分。卢教授认为在糖尿病的临床工作中，辨体质主要用于：解决“无证可辨”、指导立法用药、指导糖尿病的预防。

总之，应用三位一体的诊疗模式，以病统证，病证结合，辨证辨质，谨守病机，能够加强糖尿病的中医和中西医结合诊疗的规范化，提高诊治效率，使中医药更好地发挥未病先防，既病防变，已变防进的作用。

5 小结

卢依平教授从事中医临床、教学工作40余年，在内分泌代谢性疾病的治疗中有着丰富的经验，尤其是在糖尿病的治疗上有着独到见解。卢教授在长期的临床实践中认识到，糖尿病的中医病因病机不能照搬古代消渴理论，必须在传承的基础上随着现代临床实践的深入而有所创新与发展，融会贯通。“脾瘅、消瘅”分类、“郁、热、虚、损”分期及分证辨治思想，能够比较准确地把握早中晚期患者的核心中医病机，提高对糖尿病的总体认识，提高遣方用药的准确性与个体化；“辨病-辨证-辨体质”三位一体辨证方法，提高了临床工作的可操作性，能够加强糖尿病的中医和中西医结合诊疗的规范化，提高诊治效率。糖尿病作为世界关注的公共卫生问题，发病率不断攀升，心脑肾等慢性并发症对人类健康的威胁日益加重，其防治需要不断更新理念，不断丰富治疗手段。中医对糖尿病病因病机的认识应顺应时代发展要求，与时俱进，才能更有效地指导临床。只有对糖尿病的中医理论认识不断加深，不断推出新思维、新方法，才能使中医药在糖尿病等慢性病的防治中日益发挥更大的作用。实践-理论的相互促进，是中医学术发展的必由之路，并将由此带动中医教育和人才培养的变革。

参考文献

［1]林兰. 中西医结合糖尿病研究进展.北京: 海洋出版社,2000:1-3.

［2]仝小林等．糖尿病中医药临床循证实践指南(2016年版)［M］.北京.科学出版社，2016．

［3]仝小林等．国际中医药糖尿病诊疗指南(2017年版)［M］.北京.中国中医药出版社，2017．

［4]卢依平,赵璐.“三位一体”诊疗模式在2型糖尿病临床中的应用[J].光明中医,2009,24(08):1428-1429.

基金项目：河南省第二批中医药青苗人才培养项目（豫卫中医函［2021］16 号）