揭秘病历内涵质控：保障医疗质量的隐形卫士

揭秘病历内涵质控：保障医疗质量的隐形卫士

吴文静

广安市广安区人民医院  医疗质量控制办公室  四川广安  638000

医疗服务是保障人民健康的重要组成部分，而病历作为记录患者诊疗过程的重要文书，在医疗服务中扮演着关键角色。病历不仅是医务人员的工作记录，更是医疗质量的重要保障，直接关系到患者的诊断、治疗和康复。

一、病历内涵质控的概念

病历内涵质控是指对医疗机构内的病历信息进行规范、监督和管理，以确保病历记录的完整性、准确性和及时性的一系列措施和方法。其核心目标在于通过对病历信息的全面管理，提高医疗质量，保障患者的安全和权益。

病历内涵质控强调病历记录的完整性。完整的病历记录应当包含患者的基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医嘱等内容。其中，患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等，而既往病史和现病史则包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等重要信息。

病历内涵质控强调病历记录的准确性。准确的病历记录应当真实、客观地反映患者的病情和诊疗过程，避免出现夸大、缩小或失实的情况。病案首页在患者出院后 24 小时内完成的病历数占抽查出院患者病历总数的比例。医务人员应当根据患者的实际情况进行记录，确保病历信息的真实性和可信度。准确的病历记录对于医疗决策的正确性和治疗效果的评估具有重要意义，能够有效降低医疗风险，提高医疗质量。

病历内涵质控强调病历记录的及时性。及时的病历记录应当在患者就诊后及时完成，确保医疗信息的及时传递和医疗决策的及时执行。延误的病历记录可能导致诊断和治疗的延误，增加患者的医疗风险，甚至危及患者的生命安全。医务人员应当及时完成病历记录，提高医疗工作的效率和质量。

二、病历内涵质控的核心要素

病历完整性是病历内涵质控的核心要素之一。完整的病历应当包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗等内容。患者的基本信息包括姓名、性别、年龄等，病史则包括既往病史、现病史等。此外，病历还应当记录患者的诊断过程、检查结果、治疗方案以及医嘱等信息。完整的病历记录能够为医务人员提供全面的诊疗依据，有助于准确判断患者的病情和制定科学的治疗方案。

病历准确性是病历内涵质控的重要要素之一。准确的病历记录应当真实、客观地反映患者的病情和诊疗过程，避免出现夸大、缩小或失实的情况。医务人员应当根据患者的实际情况进行记录，确保病历信息的真实性和可信度。准确的病历记录对于医疗决策的正确性和治疗效果的评估具有重要意义，能够有效降低医疗风险，提高医疗质量。

病历及时性是病历内涵质控的另一个关键要素。及时的病历记录应当在患者就诊后及时完成，确保医疗信息的及时传递和医疗决策的及时执行。延误的病历记录可能导致诊断和治疗的延误，增加患者的医疗风险，甚至危及患者的生命安全。抢救记录未记录病情变化情况、抢救时间、抢救 措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专项技术职称。医务人员应当及时完成病历记录，提高医疗工作的效率和质量。

三、病历内涵质控的实施方法

建立完善的质控制度是实施病历内涵质控的重要方法之一。医疗机构应当建立健全的病历质控管理制度，明确相关责任部门和责任人员，规范病历记录的内容和格式，明确病历记录的填写要求和标准，确保病历记录的完整性、准确性和及时性。医疗机构还应当建立健全的病历审核和监督机制，加强对病历记录的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保病历记录的质量。

采用电子病历系统是实施病历内涵质控的有效方法之一。电子病历系统能够实现病历信息的电子化记录、存储、传输和共享，提高病历信息的准确性、完整性和及时性。抢救记录未在抢救结束后 6 小时内完成。通过电子病历系统，医务人员可以便捷地录入和查阅病历信息，减少了手写病历可能存在的错误和模糊不清的问题，提高了病历记录的质量和效率。电子病历系统还可以实现对病历记录的自动审核和监控，提供了强大的数据分析和统计功能，为医疗质控提供了有力支持。术记录在术后 24 小时内完成的住院患者病历 数占抽查住院手术患者病历总数的比例。

加强医务人员的培训和监督是实施病历内涵质控的重要手段之一。医疗机构应当加强对医务人员的病历记录规范和要求的培训，提高其对病历质控工作的认识和重视程度，强化其病历记录的专业技能和责任意识。医疗机构还应当建立健全的医务人员考核和奖惩机制，对病历记录质量较差的医务人员进行及时的纠正和指导，对病历记录质量较好的医务人员给予表彰和奖励，激励医务人员提高病历记录的质量和水平。