药学专业学生获取药学信息资源的方法探讨

药学专业学生获取药学信息资源的方法探讨

赵贵仇星马建军

宁夏石嘴山市第一人民医院  753200

摘要：研究临床药师如何进行临床药学监督。方法：药师对1例经导管射频消融的阵发性房颤病人实施了药疗监测，包括药物选择、用药方案及对病人进行用药教育。结果：医师采纳了临床药师的合理用药意见，预防了再次出现ADR，提升了患者的认知度和有效性，获得了很好的效果。结果：医治离不了临床药师，临床药师要加强和医生、病患的沟通，使之充分发挥功效。

关键词：阵发性心房纤颤;临床药师;药学监护

2020年1月，卫生部、国家中医药管理局联合发布的《医疗机构药事管理暂行规定》提出了“以病人为本、合理用药”为重点的临床药学工作。给出了临床药师的首要任务是为了病患提供优质服务药品，并进行临床药理监管。本文对1例阵发性房颤行导管射频消融术病患展开了药学监护,现有关资料如下所示:

1临床数据

1.1 住院病况

病患，男,42岁。以阵发心慌气短、头昏7年、持续一个礼拜到院就医。病患以前没有出现眩晕，头晕的症状，血压值为160/110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa）。病患主要表现无周期时间肌无力，还伴有阵发的心慌气短，但并未当一回事。2年以前在我院就医，以「心率不齐、阵发性房颤」的主要原因，于一个礼拜前去我院就医。时常会出现阵发心慌气短、气短、头昏。为了能够更好的诊断治疗，选用了住院。该病患继往患有高血压及胆囊炎的既往史，最高达到160/120mmHg。无糖尿病史，无酗酒史。吸烟10年，每日15根。全身体格检查：BMI规范应当是26KG/米2。人体体温36℃，心跳正常。每分90下，  R：18次/分，血压值160/115mmHg。神清语明，正坐没动。没有发现肌肉和肝病面容。舌暗红色，表层淋巴肿大，颈内静脉末见扩大，两肺无干湿度咳音。心听诊器心率90次/分，有明显规律混乱，第一心音高低不同，各瓣膜区无病理性杂音，腹部柔软，肝脏、脾脏均未摸到肿胀、触疼、下肢水肿，进餐正常的。心电图显示：不正常 、心房纤颤。超声检查表明2个心室扩大，主动脉血管脉瓣有稍微的返流。检验结果：肝、肾、电解质溶液均正常，血糖值及尿便正常的，高血脂、TG、LDL-C均正常。初步诊断：心率不齐，阵发心房纤颤，高血压三级，高风险组。

1.2术前评估和治疗

这名病患是一名中年男人，有高血压的历史，他的家人没有房颤，排除了风湿性心脏病、甲亢、心包病、心肌病、心脏病等。患者的血压最高可以达到160/115 mmHg，结合之前的血压以及家中服用的降压药物，可以确诊为3级高血压，并且有10年的抽烟史，是非常危险的。心电图显示窦性心律，房颤，心率90次/分，超声心动图显示当前有两个心房。

2、药学监护的建立及效果

2.1选用抗高血压药及用药监测

该病人入院时血压最高可达到160/115毫米汞柱，已被确诊为三级高血压，并有10年的肥胖、吸烟和酗酒史，是非常危险的。曾经在家里服用代雯1片，每次1片，每天1次，血压控制不好。高血压是心房纤颤的高危因素，因此控制高血压做到140/90 mmHg显得尤为重要。依照《中国高血压防治指南》、《中国 ESC/ESH》和《美国NC7》，高血压≥2级（160/100 mmHg)，

或单独用药后血压没有达到标准的患者，均可使用 CCB加 ARB，由临床药师推荐。还具有扩张小动脉和利尿的作用，引起下肢液体渗漏。ARB主要是对微小静脉的扩大和静脉床流动的促进。二者合用能减少水液沉积，减轻下肢水肿，且二者的降压效果有一定的协同效应。

2.2抗心律失常药的使用、监测与疗效

服用胺碘酮治疗心律失常，改善心功能。第1,2,3天口服0.4克/次，3次/天，4天后，调整到0.2克/次，3次/天，7天后，调整到0.2克/次，1次/天，连续7天，总用量达到10克左右。查体心率80/分，第一心音强弱，心率不均匀，经药物治疗后，心房颤动仍有2周之久，最终决定经导管射频消融，并将胺碘酮调整为1g/d,1次/天，每次0.1g。临床表现为心率70次/分，心律不齐，无早期搏动，无心脏杂音。

胺碘酮的毒副作用呈一定程度的临床反应，也会随着用药时间和治疗过程的延长而上升。甲功异常是长期用药后常用的一种严重并发症，约占2%-4%。服用药物前要注意监测血糖、心肌酶谱、血电解质溶液、甲状腺素等。手术后第1周进行心电监护，尤其是观察间期的变化，避免出现恶性心律不齐；第2周时复查肝功能，肺功能，胸片，眼科等。第四周时摄 DR胸片，示心脏影像及肺门大小、形状及位置无异常。血生化检查：ALT、AST分别为46 U/L、104 U/L。药剂师建议停止服药，留观，医师接受。出院后进行肝功能测试。

2.3抗凝剂的使用及监测

在住院期间，医生给予了一次0.1克的拜阿司匹林，每天一次，一天的抗血小板药物不合适。房颤是一种严重危害人类健康的疾病，其发病机制与其合并有无血栓相关，如合并有双心房、心房颤动、血液循环堵塞等，它是一种特殊人群。在无瓣膜病性心房纤颤的病人中，华法林能降低68%的脑中风安全风险，而不会造成很明显的见血，而抗凝药物可让致死率减少33%。

患者没有华法林的禁忌症，因此药剂师建议患者停止服用阿斯匹林，改用华法令。华法令主要副作用为出血。所以在用药的时候一定要对凝血酶原时间进行监控，控制在2.0-3.0范围内。患者从来没有服用过华法令，因此难以确定用多少剂量才能达到INR的标准。采用华法林，用药前INR为0.94，中国人推荐每日3mg/d，并联合应用能提高华法林抗凝效果的胺碘酮，医师推荐给药初期剂量2.5mg/d，诊治3d后测得INR为1.01，增多0.5 mg/d,3 d后测得INR为1.38，仍不符合条件，调节使用量为3.125 mg/d。定期复查血常规，注意是否有血尿、大便失禁等情况。还要做肝脏、肾脏等方面的检查。

3、病人用药知识

因患者血压在白天和晚上存在明显的周期性波动，早晨6点以后上升高峰，9时-10时下降，晚上下降最少。建议病人每日早晨7点服药，如果是一天两次的话，最好是在早晨7点，晚上14-16时服用。高血压是心脑血管疾病的高危因素，正常血压可以降低冠心病和中风的发病率。在治疗过程中，不能随意更换药物，要增强病人对药物的认知度、依从性。建议病人在使用华法林时，尽量避免吃富含维生素 K的食品，如波菜、韭菜、豆角、蛋黄、猪肝、芒果、梨等，避免与华法林的抗凝作用发生冲突，注意饮食要均衡。在此期间，切勿自行增加用药，必要时应咨询医生或药剂师。

在患者出院后，应建立患者的出院随访本，记录患者的情况，不得随意停用药物，也不能随意调整用药。如果出现出血的迹象，要及时就医，并以 INR为依据，适当调整用药。在使用立普妥的这段时间内，尽量不要吃太多的葡萄柚汁及柚子汁

4、结论

药房监控是今后医院药学发展的必然趋势。实现药学监测是药师的根本工作，而临床治疗的种类、制剂、商品名称等也在持续地进行优化和发展，因而，药师要积极配合医师最佳的选择治疗药物，检测治疗药物之间的相互影响，防范副作用。实施患者个体化用药治疗，以提高疗效。还要加强对病人用药的认识和配合。保证病人用药合理，安全和有效。建立医生、护士、病人三方的互信关系，对临床药学监测工作的开展具有重要意义。

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