宫腔粘连——怀孕路上的“拦路虎”

宫腔粘连——怀孕路上的“拦路虎”

帅文主任

上海市第一妇婴保健院 邮编 201204

出生人口持续走低，已成为全球各国关注的问题。2022年我国全国人口自然增长率首次为负值，全年出生人口降至956万人，相比2021年减少106万人，出生人口创近10年新低。口出生率的下降，涉及社会、经济、文化等诸多方面，其中育龄女性的生育力下降也是重要因素。

成功妊娠的三要素

影响怀孕一共有三大因素——“种子”、“管子”、“房子”。

优质的精子和卵子（种子）

输卵管——精子和卵子相遇的道路（管子）通畅

子宫——种子发育的场所（房子）

如果我们把受精卵比作种子，那内膜就是土壤，土壤在受精卵发育成熟的过程起着至关重要的作用。首先，宫腔粘连会遮挡输卵管开口，精子无法成功游入输卵管与卵子妹妹赴约（受精）。其次，就算精子和卵子相亲（受精）成功后，来到它们的新房（宫腔），却发现本该是它们生根发芽的地方，变成了盘丝洞（宫腔粘连）让它们无处扎根安家。即使是当下在粘连的地方定居成功，后期胚胎营养供应不足（宫腔粘连导致的内膜血供不足），也将会引起胚胎停育、流产、早产等。

什么是宫腔粘连？

子宫内膜可分为功能层和基底层，功能层随月经周期有增值脱落的变化。宫腔粘连是由于多种原因导致子宫内膜基底层受损引起的宫腔或宫颈内壁之间相互黏附，导致部分甚至全部宫腔闭塞。

为什么会出现宫腔粘连？

导致宫腔粘连的原因很多，不过主要还是和宫腔手术创伤和宫腔感染有关。

1.宫腔操作史

妊娠因素：与妊娠有关的宫腔操作如早孕人工流产、自然流产刮宫、葡萄胎清宫、中孕钳刮、中孕引产刮宫、产后宫腔残留或出血刮宫术等。由于妊娠期子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成粘连。

非妊娠因素：指各种宫腔内疾病的治疗，如子宫内膜息肉摘除或者电切、粘膜下子宫肌瘤电切、子宫纵隔电切、诊断性刮宫等，这些手术操作都会对子宫内膜产生机械性损伤，而损伤及炎症会促进宫腔纤维化进程，增加宫腔粘连发生风险。

2.手术炎症因素

比如子宫内膜结核、宫腔操作术后继发感染、放置宫内节育器术后引起继发感染、绝经后老年性子宫内膜炎、产褥期感染等。

3其他导致宫腔粘连的原因

比如先天性子宫畸形、子宫动脉栓塞术后等。

除上述诱因外，宫腔粘连可能还与个体的体质因素有关。临床上可能有些患者没有手术创伤史，也可能会出现宫腔粘连。此外，大于35岁的女性要比年轻妇女具有更高风险性。

如何知道有没有宫腔粘连呢？

如果出现以下症状就要引起警惕了：

1、月经改变：如果出现月经量明显减少甚至是闭经，特别是在宫腔手术后出现的月经变化更要引起重视。

2、周期性腹痛：如果人流或刮宫术后，经期出现下腹部痉挛性疼痛，并逐渐加重，且月经下来不畅或闭经。

对于宫腔粘连的诊断，首选是超声检查：经阴道超声检查方便快捷，特别是三维超声，可以更有效的发现宫腔粘连。一般建议排卵后的黄体期进行检查。

宫腔粘连诊断的金标准是宫腔镜检查：我们可以通过宫腔镜清楚直观的看到整个宫腔情况，全面评估宫腔形态、子宫内膜损伤程度。

怎么处理宫腔粘连？

宫腔粘连的治疗需根据辨证原则，及不同病情采取不同治疗方法，一般分为三步走：

第一步：手术治疗

宫腔镜下宫腔粘连分离术是宫腔粘连最直接的治疗方式，我们通过手术恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，预防粘连再发生，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。总之，维持子宫内膜的生理生殖功能是关键。

第二步：预防粘连复发

据研究显示宫腔粘连术后再粘连发生率为3.1%-23.5%，其中重度病例高达复发率高达62.5%。所以，预防复发是治疗成功的关键。

物理屏障：放置宫内节育器（IUD）或宫腔支撑球囊（Cook球囊等），起到支撑宫腔的作用，预防粘连复发。

生物屏障：透明质酸钠等，是一种果冻状凝胶，粘度高，可以停留在宫腔形成屏障预防再次粘连，同时还有抑菌、抗炎、润滑、促进创面愈合等作用。

第三步：促进子宫内膜修复和再生

雌激素的应用

宫腔粘连分离术后可以应用雌孕激素序贯人工周期2-3个月或单独应用雌激素，目的是最大可能地促进子宫内膜修复，尽量使受损部位子宫内膜新生爬行，防止再次粘连。但是需要注意的是，雌激素的量并不是越多越好。

羊膜移植

羊膜作为人体最厚的基底膜，可以作为一种物理屏障，抑制细菌的迁移，并防止相对的子宫内膜组织相互粘连。羊膜还可能作为子宫内膜细胞再生的干细胞来源，促进上皮细胞的迁移、分化，促进腺体增生，减少炎症、瘢痕和粘连形成，促进子宫内膜再生修复。但是还需要进一步的临床研究证实其对宫腔粘连复发率、妊娠率或自然流产率的改善。

干细胞疗法

子宫内膜基底层的干细胞被认为与子宫内膜再生过程有关。对于宫腔内几乎没有正常功能子宫内膜组织的重度IUA患者，干细胞移植是促进子宫内膜再生的一种潜在选择。但是，仍需要多中心、大样本的随机对照研究来明确干细胞的临床治疗效果。

促进子宫内膜修复其他方法

也可以应用阿司匹林、硝酸甘油、枸橼酸西地那非等药物增加子宫内膜的血流灌注，改善妊娠结局。也可以运用神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗（NMES）。NMES通过放置在阴道内的电极释放电脉冲，舒缩血管平滑肌，可以加速女性盆底、子宫内膜以及肌肉的血液流动，改善子宫血流灌注，促进子宫内膜修复，增加子宫内膜厚度。

宫腔灌注疗法

也有部分临床研究运用细胞因子、富血小板血浆、激素配合独特的中药方剂等进行宫腔灌注，促进炎症的吸收和消退，促使子宫内膜修复。这也需要更多的临床研究来证实其有效性。

中医药治疗

通过辨证论治指导患者口服中药，配合中药外敷、针灸改善子宫内膜血供，促进子宫内膜生长。

最后要注意，宫腔粘连患者大多心理负担较重，不良情绪对于怀孕也是不利因素。因此需要放松心情，增强治疗的信心，同时锻炼身体，增加营养，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。大家齐心协力一起赶走阻挡我们好“孕”的“拦路虎”！

【参考文献】

[1]林凤.子宫腔整复手术后再粘连的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(09):881-885.DOI:10.19538/j.fk2022090105.

[1]刘欣燕,黄薇,郁琦,等.人工流产术后促进子宫内膜修复专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(03):322-326.DOI:10.19538/j.fk2021030114.