一例先天性下肢血管瘤、乙状结肠直肠血管瘤患者继发消化道出血的护理体会

一例先天性下肢血管瘤、乙状结肠直肠血管瘤患者继发消化道出血的护理体会

施丽琴

苏州市相城人民医院 江苏省苏州市，215009

【摘要】：总结了一列先天性下肢血管瘤、乙状结肠直肠血管瘤患者继发消化道出血的护理经验。护理要点为：特殊输血管理、低蛋白血症的护理、心理护理、积极预防并发症（下肢深静脉血栓）。经过一系列精心的护理，患者消化道出血得以控制，人院第11天后病情好转出院。结论:先天性下肢血管瘤、乙状结肠直肠血管瘤患者继发消化道出血时可通过个性化制定综合护理方案，给予患者科学的护理措施，积极预防并发症发生，以提高患者生活质量，提高患者满意度。

【关键词】：消化道出血  乙状结肠直肠血管瘤  下肢血管瘤  护理

结肠血管瘤分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤,前者基本不会引起症状,往往在尸检中偶然发现,而后者则占结肠血管瘤的75%~80%,其中70%发生于乙状结肠-直肠。乙状结肠-直肠弥漫性海绵状血管瘤(diffuse cavernoushemangioma of the rectosigmoidcolon,DCHR)发病年龄较轻,多发生于婴儿期、儿童期或青少年期,以便血为主,多无腹痛、腹泻和便秘,大便也无形状改变。DCHR属于肛肠罕见疾病,症状以便血为主,经常被误诊为痔疮或溃疡性结肠炎,典型的DCHR结肠镜表现为结肠黏膜下肿胀呈紫红色,有时可见迂曲的暗红色血管[1] 。DCHR 发病率较低,国内外相关文献较少，内镜检查发现典型的蓝色海绵样血管瘤可作出初步诊断，活组织病理学检查不作为常规检查方法。目前消化道血管瘤的治疗方法主要有3种:(1)药物保守治疗，包括输血、补铁等对症支持治疗；(2)内镜治疗包括套扎、硬化剂、烧灼法及内镜下切除等治疗；(3)外科手术包括肠段切除术等[2]。

2022年五月，我科收治一例先天性下肢血管瘤、乙状结肠直肠血管瘤致消化道出血的患者，通过住院期间的治疗及护理，患者顺利出院，现将护理方法报告如下。

1.1病例资料

患者，女性，28岁，因“便血一月”于2022年05月30日入院。患者出生时家属发现其右小腿散在淡蓝色皮肤隆起，随年龄增大而逐渐增大，6岁时曾至省某三甲医院治疗，诊断先天性下肢血管瘤，治疗效果不佳，予2018年曾在外院行右下肢血管瘤硬化及栓塞术，术后改善不佳,后未治疗。2019年01月患者出现间断便血，予2019-04-16外院肠镜示结直肠血管瘤，至省某三甲医院行肠镜下硬化术治疗，术中诊断：结直肠海绵状血管瘤。后又因解血便至市某三甲医院经输血、补液、止血治疗后症状好转。患者一月来反复解血便，每日2-4次，每次量约50-150ml，含黑色血凝块，伴头晕乏力不适。结合病史:诊断：消化道出血、乙状结肠直肠血管瘤、下肢血管瘤。

1.2治疗与病情转归

入我院后，查生命体征：T:36.5℃,脉搏84次/分，呼吸：21次/分，血压：90/50mmHg。查体贫血貌,皮肤巩膜及口唇苍白，双肺呼吸音清，心律齐，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音5次／min，右下肢重度水肿伴先天畸形，活动受限，足背动脉可触及，末梢血运良好，右小腿可见明显静脉曲张团块样改变，呈蓝褐色，伴有色素斑，局部压痛（+），叩击痛（+）。2022-05-30患者查：血红蛋白50g/l，红细胞计数1.73*10^12/L，白细胞计数1.41*10^9/L，D二聚体14.14μg/ml，凝血酶原时间PT:10.0秒,血清白蛋白：35g/L，粪便隐血（++++），双下肢彩超（2022-05-30）:双下肢深静脉血流通畅。入院后给予告病重、禁食、监护、氧气2L/min吸入、记24小时尿量，予奥美拉唑静注抑酸治疗，酚磺乙胺静滴止血治疗，奥曲肽微泵泵入减少内脏血流，入院第二天查：血红蛋白49g/l，交叉配血：不规则抗体阳性，予输注洗涤红细胞2U,并予氨基酸、维生素静滴营养支持治疗，洁欣皮下注射升血细胞治疗；入院第四天复查血红蛋白：68g/L，予停监护；入院第六天予改流质饮食，予特配营养液口服；入院第九天改半流质饮食。经过一系列治疗与护理患者予2022-06-09好转出院。

2.护理

2.1特殊输血管理

由于患者入院时病情危重，入院第二天解暗红色稀便三次，每次约150ml，血红蛋白降至：49g/L,与紧急交叉配血。交叉配血试验：不规则抗体筛查阳性，无法快速配血。研究显示不规则抗体是造成输血时溶血反应、疑难 血型配型、溶血病、红细胞无效输注的主要原因[3]。立即为患者开通绿色通道，填写免疫学申请单，向市中心血站提交申请，最终配型成功。不规则抗体筛查阳性患者应选择对应抗原阴性的红细胞，针对性地提供相合的血液进行输注，可以避免溶血性输血反应的发生，提高输血安全[4]。最终为患者输注同型洗涤红细胞2U,洗涤红细胞可降低非红细胞免疫反应的发生，洗涤之后可避免反复输血所致的溶血和变态反应，可减少红细胞破坏,促进输血效果改善

[5]。在为患者进行输血治疗时，要保证输血的准确性和及时性；严格执行三查十对的原则，按需取血，取回来的成分血必须在规定时间内输注完毕；在输血过程中，关注相关指标变化，如血小板、血红蛋白、血钾、血气分析、凝血功能等，观察患者有无过敏、发热反应、高钾血症、碱中毒及枸橼酸中毒的表现，如抽搐或者惊厥、出血倾向、血压下降、心律失常甚至心搏骤停，监测血气分析中钙离子的浓度；观察出入量，尤其是尿量及颜色，避免因大量输血造成溶血或肺水肿；观察输血后的治疗效果，警惕无效输血和输血导致凝血功能紊乱的情况[6]。患者入院第四天复查血红蛋白：68g/L,输血效果良好。

2.2低蛋白血症的护理

2.2.1营养支持

患者入院时查血清白蛋白：30g/L,NRS2002:3分。消化道出血急性期患者禁食，患者存在营养风险，故对患者进行营养干预。根据患者体重，计算出每日

所需热量：50kg×（25-30kcal/Kg)=1250-1500kcal。故采用在患者禁食期间（d1-5）：氨基酸+脂肪乳+白蛋白+葡萄糖+钾+钠静脉营养支持；入院第六条患者病情平稳未再解血便，改流质饮食。予请营养科会诊后配置特配营养液口服，营养液为300ml一袋，每袋为250 kcal，由短肽60g+蛋白质9g+脂肪4g+碳水化合物43g+钠180mg组成。予氨基酸+葡萄糖+钾静脉营养+特配营养液×2袋口服；入院第九天改半流质饮食：予氨基酸+葡萄糖+钾静脉滴注+特配营养液×2袋+炖蛋+烂面。同时采用循序渐进的饮食方案，具体饮食方案[7-8]为：流质饮食第一天：第一餐进食温水50ml，特配营养液2袋，分六次，每次100ml,密切观察有无肠道不耐受；流质饮食第二天：特配营养液2袋，分4次，每次150ml+米汤（牛奶）口服；流质饮食第三天：同第二日，在米汤中增加少许米粒；半流质饮食一天：特配营养液2袋，分4次，每次150ml+炖蛋+烂面；后缓慢过渡至软烂饮食。由于患者肠道粘膜脆弱，极易引发再次出血，故在开放饮食后，应着重对患者进行饮食宣教，指导患者合理饮食，告知患者饮食的重要性、选择软烂、温度（37-39℃）适宜的软烂饮食，在宣教时可采用图文并茂的宣教模式，使患者有更直观的认识，每班应认真评价追踪患者的进食情况，嘱患者切勿用力排便，以免诱发再出血。

2.2.2预防感染

患者入院时查血红细胞计数1.73*10^12/L，白细胞计数1.41*10^9/L，且患者右下肢血管瘤病变致肢体肿胀，活动受限，禁食等因素影响，极易发生院内感染及皮肤粘膜受损的风险，所以预防感染的发生至关重要，措施：(1）遵医嘱予洁欣150ug皮下注射升血细胞治疗，密切监测患者体温，注意观察有无发热、全身骨痛等不良反应；（2）接触患者的医护人员严格执行手卫生标准，进行各项操作均应遵守无菌原则。(3)将患者安置于单人病房，留一名身体健康的陪护，均佩戴好口罩，病房内保持清洁卫生，避免不必要的人员走动，病室物体表面、底面、床单元使用500mg/L有效氯溶液清洁消毒，每日通风换气，上午、下午各30min[9]。(4)在患者住院第1-5天禁食期间给予口腔护理bid，护理液采用溶液（过氧化氢溶液中按照1:1 的比例加入薄荷液）[10]，它蕴含的过氧化氢薄荷叶过氧化氢遇到有机物时, 与组织中的过氧化氢酶结合, 能够快速释放出氧分子,对细菌产生氧化作用, 起到杀菌、防腐、除臭的功效，而薄荷液的加入,不仅具有消炎、止痛的功效,还能使人口气香洁, 有效祛除口腔异味。第六日开放饮食后嘱其进食后采用过氧化氢薄荷叶溶液漱口，含漱时间要> 3 min, 含漱时用舌头进行搅拌, 保持口腔得到充分清洗，从而预防口腔感染和减少上呼吸道

感染的发生。患者排便指导患者做好肛周的皮肤清洁，用100度开水自然放凉至37-39清洗肛周皮肤，并用纯棉软毛巾轻轻擦拭，保持肛周皮肤清洁，避免肛周感染。患者入院第六天复查：红细胞计数4.82*10^12/L，白细胞计数4.07*10^9/L，无院内感染发生。

2.2.3水肿的护理

患者右下肢重度水肿，嘱患者穿着宽松舒适的纯棉衣物，避免皮肤摩擦，可抬高床尾30°促进下肢血液循环，并用软毛巾将足跟隔空，避免受压，每2小时按摩足跟处皮肤。嘱患者穿着宽松舒适的病号服，鞋袜，避免摩擦水肿皮肤造成皮肤破损。每日定时测量水肿肢体的周径，注意观察水肿侧肢体的皮肤颜色，做好交接班。

3.心理护理

患者入院时心理负担较重，反复解血便使患者存在恐惧心理，右下肢肢体畸形肿胀影响自身形象使患者情绪低落，不愿与人交流，对其家人较依赖，负性情绪有可能影响治疗效果，增加住院天数，所以有必要对其进行心理干预。针对该患者制定个性化心理干预：采用全程家属参与模式[11]：与患者沟通及做健康宣教时，选择家属在场的时间，调动患者家庭支持系统，护理人员应做到耐心倾听，沟通时语言应通俗易懂，语言多鼓励，医、护、家属三方面合作共同建立患者的信任感。患者入院第三天能主动与床位护士交流，与病区医护人员建立了良好的医患关系，患者情绪平稳，夜间睡眠6小时以上。

4.预防深静脉血栓

患者右下肢重度水肿，2022-05-30行右下肢B超:右下肢深静脉血流通畅，排除目前存在下肢深静脉血栓。住院前三天患者处于消化道出血急性期，需绝对卧床，患者入院时D-二聚体14.14μg/ml，凝血酶原时间PT:10.0秒，患者DVT评分6分,处于DVT高危风险，说明该患者患深静脉血栓风险较大。踝泵运动可以促进下肢肌肉的内循环和运动，此方法不仅安全可靠、 简单, 对于预防深静脉血栓具有较为明显作用[12]。故从入院第二日即指导患者进行双下肢踝泵运动，但因患者右下肢重度水肿伴活动受限，采取左下肢进行规范踝泵运动，规范的踝泵运动方法为患者取舒适体位，下肢伸直进行最大限度足背伸、跖屈 5 s，每 次 5～10 min，接续进行踝关节环绕 30 次 /min 的速度持续至少5～10 min，至少3次/d[13]。右下肢由床位护士完成肢体被动踝泵运动，在患者能承受的强度下完成。研究发现被动环转运动的股静脉血流速度增幅与主动屈伸、内外翻运动的增幅相近，被动屈伸、内外翻运动加快股静脉血流速度的效果不及同种形式的主动运动和主、被动环转运动。因此，临床对于术后疼痛较明显、耐力较差的患者可采用踝关节被动环转运动来辅助改善下肢静脉回流情况，之后鼓励患者逐渐过渡到主动屈伸踝 关节，并最终采用足踝主动环转运动方式进行锻炼，以最大程度促进静脉血液回流，避免血流滞缓，达到预防DVT的目的。患者右下肢采用中等强度被动环转运动( 跖屈 20°、背屈 10°，持续3S，20 次/min)[14] 。患者入院第2日完成规范左下肢踝泵运动三次，每次10min；右下肢完成被动踝泵运动三次，每次3分钟。入院第四天患者及家属已熟练掌握踝泵运动，可在床位护士指导下正确完成，患者住院期间未发生深静脉血栓。

综上所述我科医护团队为该名先天性下肢血管瘤、结直肠血管瘤继发消化出血患者共同制定了个体化、针对性的综合管理方案。科学循证的护理措施对患者的康复起到了至关重要的作用，在护理患者的同时注重患者的心理健康，最终患者住院期间未发生并发症，患者顺利出院，提高了患者住院满意度。

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