“互联网+护理服务”模式下护理质量探析

            “互联网+护理服务”模式下护理质量探析

                          朱金华

       湖北省恩施市中心医院康复医学科   湖北恩施 445000

摘要：目的：探析“互联网+护理服务”模式下的护理质量,以上门护士资质为着力点,为“互联网+”新业态，护理质量的提高带来一些可操作性的建议,为我国“互联网+护理服务”的持续高质量发展提出护理人才构想。方法：以文献法，比较的方法，阐述我国互联网+护理服务产生的背景、概念和模式特征，借鉴国外互联网+服务业态的成熟经验，针对我国新业态的特点和护理服务质量出现的问题，从上门护士资质的角度研究差距，给出相应建议。结果：七普数据，显示全面老龄化社会的现实，迫切需要互联网+护理服务，为高龄、慢性病、失能或失智等人群提供护理服务，中外文献比较发现上门护士的差异，应该从制度角度认同护士多点执业和中国特色APN认证，消除中医护理、安宁疗护、慢病指导和心理疏导等项目推广中缺乏高端护理人才的障碍，最终为互联网+护理业务的开展夯实人才基石。结论：护理人才是互联网+护理平台的质量命脉，提升护理质量的途径之一就是为护理人才松绑,立法护士处方权、APN认证及多点执业。

关键词：互联网+；特点；护理质量；综述

2020年七普数据显示,我国65岁以上人口总数1.9064亿,其占人口总数比例13.5%，无限接近14%的超老龄化标准线[1]。全面老龄化社会的现实来临，老年人的护理实践面临严峻考验。随着中国老龄化发展，“互联网+”为基础的护理上门业务将形成新的发展趋势。国家卫健委2019年发布了《“互联网+护理服务”试点工作方案》，互联网+护理业务已经逐步在北、上、广、浙等地开展试点，为高龄、失能、康复期以及终末期的患者提供相应的护理服务[2-4]。借助这股互联网+的东风，护理服务领域得以快速发展，作为护理服务核心的注册护士，如何在新的技术条件下获得患者及家属的高满意度，提供高质量的护理服务，这是护理服务管理、参与方和居家的患者包括家属所关注的问题。本文从“互联网+护理服务”概述、应用现状、护理质量和提高护理质量的建议等几个方面展开阐述。

1 概述

“互联网+护理服务”是指医疗机构通过在本机构注册的护士，并利用网络和技术手段，对出院病人以及老年人群进行护理咨询、照料服务、保健咨询等[5]。出院病人及特定人群线上申请，线下接受服务，护士上门从事护理业务，或借助网络平台开展远程培训和在线咨询[6]。

互联网+护理是一种由多方共同介入的业务模式，部分地区在试点工作中已根据本土情况形成自己的服务模式，如表1所示。

表1  我国“互联网+护理服务”模式

2 应用现状

2.1发达国家开拓前进

发达国家“互联网+护理服务”模式实践多年,中途也出现过因国家无力承担居家护理费而不得不上调个人自费比例事件，总的来看运行顺畅，能够满足大多数居家人员的护理需要,如表2所示。

表2  发达国家“互联网+护理服务”现状

从表2可知，发达的西方国家都建立了专门为老年人、需要延续护理的患是者提供护理服务的非营利性医疗机构，同时也建立相应的医疗保险制度，患者只需承担少量费用，其他费用由保险报销，上门服务的业态得以发展壮大。无论是医疗机构，还是医疗企业，他们对上门护理服务护士的标准定得都很高，有硕士学历APN，高年资CNS，最低标准就是受过专门训练的护理本科，且通过统一考试。

2.2国内试点创新

表3 国内“互联网+护理服务”试点典型状况

数据来源，大部分数据依据参考文献[24]整理而成。

从表3可见，公立性质的平台更关注延续护理，遵守以病人为中心的理念，一方面，保证了专科护士医生资源合理有效使用，另一方面，沿用医院本身的护理质量标准评价上门护士，可操作性强，保障护理质量在自己可控范围之内，因此，服务范围一般限制在当地。而民营性质的互联网+平台，能充分利用平台能够吸引的护理资源，以期望能满足更多有上门服务需要的患者的需求，以市场为导向开拓创新，开展有效服务，获取合理经济收益，护理服务的范围逐渐跨出平台所在城市，辐射到周边城市，甚至全国建立营业网点。虽然试点省份的互联网+护理项目，均包括了普适的临床护理，精益求精的专科护理，通用的健康指导，出院患者的康复护理等业务，可基本满足有居家病人的护理业务要求，但服务缺乏公认界定标准，全国各地的服务五花八门，且中医护理、安宁疗护、慢病辅导和心理疏导等项目覆盖率不高,虽有相关护理人员的缺失的因素，但失能老人等重点人群需求较大的护理服务项目[25-27]没有得到足够的重视,显然与国家推广互联网+护理业务的目标相背离。

3 护理质量

护理服务质量良莠不齐。互联网+护理目前无法与传统护理服务达到护理同质。“互联网+护理服务”平台有公立的，也有民营的，发展不均衡，提供的单一服务项目，对于存在用药、康复、疾病等相关护理问题的居家患者，上门护士需要关注疾病本身、并发症、机体恢复，这是单一护理服务所不能的[28]。其次,部分互联网+护理平台的相关行业标准欠缺,服务质量得不到监管,除政府主导型的模式规定由卫健委负责全面监管，由护理学会负指导责任，其他的模式缺少此类机制[29]；再者,软件系统并未根据护士的优势特点为病人定制服务，让良好的服务无法得到提供[30]；最后，互联网+护理尚未有一个固定的评价标准，致使护理质量难以有效提高[31] 。此外,参加互联网+护理的部分护理人员过分追求经济利益,将大部分精力置于上门服务的工作中,忽视在自己执业注册的医院提供高质量的院内服务[32]，从而把医院陷入两难的境地。和国外发达国家完善的社会保障比较，中国目前尚缺乏相应的措施把互联网+护理收费列入医保，任由市场机制定价[23]，延缓了互联网+的护理业务领域从小众迈向大众的进程,无法形成高端护理人才的集聚,无形之中影响了互联网+护理质量的提升。

4  提高护理质量的建议

4.1制定互联网+护理业务的市场准入和退出机制。

把好实名制验证工作关，经平台审查、核实、印证后才能预约[33]。我国已经拥有20多个“互联网+护理服务”的平台,参与的医疗机构的性质有公办的、私立的，业务规模有综合的、专门的和基层的[34]。不同规模、不同性质的医疗机构的执业护士,执行相同的准入标准和护理标准,护理业务的品质可以有所保证。互联网+护理过程缺乏有效的监督与质量控制[33]，因此平台应加强过程监管和多层次、多维度评估，如有违反诊疗技术规范等依法追责，强制退出。

4.2允许护士多点执业注册。

借鉴国外护士执业注册管理系统经验，将拓展未来护士执业注册范围，并建立相关的法规保障制度，让互联网+护理这一新兴业态有法可依。上海在试点区给护士实施区域化注册试点，上级医院符合条件的护士到基层执业，为出院患者、慢病患者以及65周岁以上患者开展持续护理、居家照料等业务，研究形成有利于互联网+的服务标准和运行机制

[35]。

4.3推广中国特色的高级实践护士制度。

借鉴国外的经验，加快有条件医疗机构开发部分护士独立处方权的进程，2022年开始华西医院APN取得护士处方权[36]。《深圳经济特区医疗条例》修订后正式公布,于2023年1月1日起施行,条例中赋予了专科护士一定的处方权[37]，新版深圳《中医药条例》于2023年3月1日施行，在我国率先给予了中医护士“处方权”，符合条件并经培训考核的护士,不用经过医生,自己就可以开具治疗单、中医非药物处方等,并且可以直接上手操作艾灸、刮痧、拔罐等非限制开展的适宜技术[38]，将中医护理与互联网+平台相结合的未来可期,互联网+护理质量也因此项目有望提高。APN承担慢性患者的个案管理、改善患者的生活品质等任务，满足社区和家庭对护理的需求，同时还能降低医疗费用[39]。在美、澳、加等国,APN能够提供药品处方、诊断性质检测等，部分担负着替代医师的职责[40]。APN跨越了传统医学和护理实践两种专业的界限，兼具医疗专业与护理专业的特色，能够缩小医护缝隙，达到协同及连续性医疗护理的功能，从而更好地提高患者护理的品质，提升护理的质量[40]。

4.4推行人文关怀。

人文关怀是护理文化的内核[41]，推行护理人文关怀对我国护理的发展，提升临床护理服务质量，尤其是对老龄患者护理有着重要的作用[42]。中澳两国护士职责的比较研究发现：我国护士在临床护理实践中面对众多患者,选择遵医嘱以治疗性为主,追求技术而忽略人文关怀,主要精力放在对医嘱的实施以及对病人的看护，并不能发挥其功效[43-44]。随着人们生活水平的提升，人们开始关注人文关怀理念，医疗机构应当制定人文关怀的业务流程，构建与之匹配的护理质量评价标准，指导上门护士人文关怀护理实践活动[45]，坚持以人为本，为不同的患者提供相应的人文关怀，管理护理质量也可以因人而异[46]，不要拘泥于统一标准，可以以患者满意为目标。

总而言之，互联网+护理是解决我国全面老龄社会护理服务的有效途径,中外互联网服务对比发现中外护士存在的差异,只有立法护士处方权、护士多点执业和APN认证,才能弥补差距,接近发达国家护理服务水平,有效增加更多65岁以上居家老人迫切需要的护理项目，戮力前行，为互联网+护士服务推广到全国奠定人才基础和制度保障。

参考文献

[1]国家统计局,国务院第七次全国人口普查领导小组办公室.第七次全国人口普查公报（第五号）——人口年龄构成情况[J].中国统计,2021(5):10-11.

[2]陈丽娟,程雨虹,孟美芬,等．国内“互联网＋护理服务”发展的重难点[J].国际护理学杂志,2020,39(20):3831-3835.

[3]王妮娜,任安霁,李现红.患者对“互联网＋护理服务”的利用调查[J].中华医院管理杂志,2020,36(2):156-159.

[4]何佳琳,杨燕绥.“互联网＋护理服务”六地试点现状研究[J].卫生经济研究,2020,37(10):20-23.

[5]国家卫健委. “互联网+护理服务”试点工作方案［EB/OL］.（2019-02-12）[2019-03-1].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657g/201902/bf0b25379ddb48949e7e21edae2a02da.shtml.

[6]浙江省卫生健康委员会.关于公开征求《浙江省“互联网＋护理服务”试点工作实施方案》意见的通知(征求意见稿)［EB/OL］.(2019-03-12).［2019-03-12］. http：//www.zjwjw.gov. vn/art/2019/3/12/art_1208236_30991188html.

[7]李红叶,余幼芬,蒋红娜,等.母婴延续性居家护理“互 联网+”信息平台的构建与应用［J］.护士进修杂志，2021,36(3):213-216.

[8]周红娣,盛芝仁,宋晓萍,等.区域化“互联网+护理服务”模式的构建与实践[J].中国护理管理,2020,20(9):1400-1404.

[9]毕东军，冯静，施欢欢，等.“互联网+护理服务”在落实分级诊疗中的实践与探讨[J]. 中国护理管理,2021,21(1):8-11.

[10]蒋向玲,祝小丹,张莉.基于分级诊疗的“互联网+护理服务”模式探索[J].中国卫生质量管理,2021,28(10):8-11.

[11]Miller BJ,Moore DW,Schmidt CJ.Telemedicine and the sharing economy:the "Uber" for healthcare[J].Am J Manag Care,2016,22(12):e420-e422.

[12]Hawkes N.Uber for health care [J].BMJ,2016(352):i771.

[13]Eric M,Sondes C,Yves S,et al.A multi-agent system based on reactive decision rules for solving the caregiver routing problem in home health care [J].Simul Model Pract Theory,2017,3(74):134-151

[14]Houde SC,Gautam R,Kai I.Long-term care in surnce in Japan:implications for U.S.long-term care policy [J].J Gerontol Nurs,2007,33(1):7-13.

[15]Moriyama M.Family nursing pratice and education:what is happening in Japan?[J].J Fame Nurs,2008,14(4):442-455.

[16]黄昱.日本居家养老服务体系研究及启示[D].上海:上海师范大学,2018.

[17]Australian Digital Health Agency.Annual Report 2017/18 Governance[EB/OL]. [2019-06-24].http://www.ahpra.gov.au/annualreport/2018/governance.html.

[18]王裔艳.澳大利亚、加拿大和英国居家服务比较研究[J].人口与发展,2016,

22(5):105-112.

[19]戴付敏.跟随澳大利亚老年社区居家服务团队工作的感触[J].中华护理杂志，2009,44(4):330.

[20]NICE.Transition between inpatient mental health settings and community or care home settings.[2016-08-30].https://www.nice.org.uk/guidance/NG53.

[21]Waring J,Marshall F,Bishop S.Understanding the occupational and organizational boundaries to safe hospital discharge.J Health Serv Policy,2015,20 Suppl 1:35-44.

[22]王莉,付阿丹,易兰,等.“互联网＋”糖尿病健康管理站在２型糖尿病患者管理中的应用[J].中国全科医学,2019,22(15):1836-1841.

[23]刘秋霞,孙鸿燕,余思萍,邹林帆,艾中平.“互联网＋护理服务”的实施现状.护士进修杂志[J].2022,37(11):1005-1009

[24]黄跃师,袁长蓉,宋晓萍,等.“互联网+护理服务”的发展现状[J].护理研究,2020,

34(8):1388-1393.

[25]王丽敏,陈志华,张梅,等.中国老年人群慢性病患病状况和疾病负担研究[J].中华流行病学杂志,2019,40(3):277-283.

[26]师玉红,张立新.门诊心理疏导对改善老年抑郁症相关慢性病应对行为的效果[J].中国老年学杂志,2013,33(10):2405-2406.

[27]贾书磊,方小群，冯琼，等.线上线下互动平台在社区脑卒中康复中的应用[J].中国康复医学杂志,2017,32(3):340-343.

[28]谢红.“互联网+护理服务”的创新发展路径研究[J].中国护理管理,2019,19(7):

961-964.

[29]米江梅,陈学艳,陈婷婷,等.“互联网＋护理”上门服务发展现状［J］.护理研究，2018，32(22):3499-3502.

[30]刘梦雪,陈玉祥,马梦飞,等. "互联网+"背景下居家安宁疗护的研究进展[J]. 护士进修杂志,2022,37(3):228-231.

[31]赵艺燕,曾海,林惠萍.互联网+护理服务行业现状发展的问题及对策[J].软件,2019，40(6):93-95.

[32]RUSSO G,FRONTEIRA I,JESUS T S,et al.Under⁃ standing nurses' dual practice：a scoping review of what weknow and what we still need to ask on nurses holding multiple jobs ［J］. Hum Resour Health， 2018， 16（1）：14.

[33]赵艺燕,曾海，林惠萍.互联网+护理服务行业现状发展的问题及对策[J].软件,201,40(6):93-95.

[34]黄跃师,袁长蓉,宋晓萍,等.“互联网+护理服务”的发展现状[J].护理研究,2020,34(8):1388-1393.

[35]邹涛,张宗明,曹莹:上海市“互联网+护理服务”试点中存在的问题及对策[J].卫生软科学,2020,34(2):14-17

[36]郭潇雅.华西医院APN：新岗位、新职责、新里程.中国医院院长[J].2022,18(02):

[37]潘巧.深圳立法赋予专科护士处方权民主与法制时报[N]. 2022-7-14

[38]袁静娴.率先赋予中医护士“处方权”深圳商报[N]. 2023-03-02

[39]罗春艳,韩韬.“专科护士”“开业护士”中国护理发展方向[J].才智，2016（20):278．

[40]李秀,陈湘玉,练敏,张偌翠,周玉皆.开业护士在国内外的发展现状及我国的发展前景[J]解放军护理杂志,2018,68(7):32-36

[41]王静,任苒,赵明杰.全科医生人文关怀的特征与促进策略[J].中国医学伦理学,2019，32(6):812-815．

[42]李珍.关于完善老年服务和长期护理制度的思考与建议[J].中国卫生政策研究,2018，11(8):1-7．

[43]过雯佳.中澳两国护士角色及其功能的比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2014(9):

1367-1368．

[44]陈瑞云,戴付敏.人文关怀在老年护理中的实施现状及存在问题分析[J].护理研究,2017(2):129-132．

[45]夏艺萍,肖艳梅.我国护理伦理学教育现状与教学体系构建的探讨[J].中国医学伦理学,2018,31(7):894-897．

[46]蒋健梅.护理人员护理伦理知识和应对伦理问题能力的调查[J].中国医学伦理学，2017，30(1):81-83．