每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果

每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果

张培仙

云南省红河州泸西县人民医院  云南 泸西 652499

摘要：目的：探讨每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果。方法：选取2023年1月-2023年12月我院用于病案内涵质量评价的病历样本，安排专人每月评价住院病案首页中出院诊断、手术及操作编码质量情况，并公示质控结果，对1年内每2个月各类编码错误率的变化趋势进行分析总结，以对编码质量改善效果进行评价。结果：肿瘤病理诊断编码与病理诊断不符、主要诊断不具体等为诊断编码主要的错误情况；主要手术与操作编码与手术记录里实际手术操作不符，存在分解手术步骤多编码和遗漏编码其他手术及操作等错误类型。  结论：每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量具有良好的效果。

关键词：病案首页编码；质量控制；编码质量

    我院是本县唯一的二级甲等综合医院，每日均会收治具有复杂病情特点的患者，也是区域内成立病案科最早的医院之一，为确保患者的基本情况能够被准确的录入，则需要编码员拥有较高的专业能力[1]。随着住院患者数量的不断增多，会在较大程度上增加病案科工作人员的工作量，因而无法从根本上保障编码质量[2]。为有效的改善上述情况，我院开始积极采取每月开展病案首页编码质量控制方式，能够获得良好的效果[3]。   

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2023年1月-2023年12月我院用于病案内涵质量评价的病历样本，将其作为主要的评价对象。

1.2方法

（1）评价人员资质。由一至二名具有丰富工作经验的具有编码资质的编码员进行质控管理。若对编码存在异议，由病案管理科组织核心小组共同计论得到正确编码。

（2）评价标准与流程。将原始病案作为评价的基础内容，评价者对病案进行重新编码，将录入病案首页管理系统中的数据作为主要的对比数据，若发现问题，则将其视为错误之处。若编码存在异议，由科室核心小组成员进行讨论，经过评价者确认后实施再次评价，需要通过编码总数、编码个体与顺序等方面对编码质量实施评价。在实际分析中，要对所有的编码实施系统审核，以明确其能否反映实际的临床情况，能否在选择正确主要诊断中依据相关分类规则进行；同时需要将疾病与手术操作的分类章节内容作为主要的判断标准。

（3）评价指标。错误类型主要包括其他诊断错误、主要诊断错误、其他手术及主要手术的操作错误。若同一份病理中同时存在两种及以上错误，则需要将相应指标分子作为基础，按照错误类型实施分别计入。

（4）公示评价结果与培训。科室管理人员需要每月召开一次科室病案疾病编码质量培训会，要求所有编码人员均参加，由评价者汇报本月病案首页编码质量评价结果，详细讲解其中存在的错误病案，并按照病案的实际特点予以纠正。在此过程中完成编码规则的总结，并实施相关培训工作，利用PPT共享错误案例。

1.3观察指标

①住院病案首页主要诊断编码质控结果情况。

②其他诊断编码分类后错误率情况。

1.4统计学处理

导入SPSS 22.0软件进行统计学分析。

2.结果

2.1住院病案首页编码质控结果情况

具体结果如表1所示。

表 1 住院病案首页编码质控结果情况

2.2其他编码分类后错误率情况

具体结果如表2所示。

表 2 其他编码分类后错误率情况

3.讨论

通过本研究的结果可知，主要诊断以外其他编码错误会影响总体编码错误率，其中其他诊断错误率是其他编码错误中占比较高的一项，提示若想有效的提升编码水平，则提升其他诊断编码质量是关键步骤，在其他诊断编码过程中，需要加强对编码人员的培训，并需要不断提升质量控制力度[4]。

对于本研究结果可知，虽然整体编码质量未获得显著改善，然而在实施编码质控方案过程中，编码质量并未降低，始终处于较为平稳的状态。由此可见，充分落实质控措施，能够有效的稳定编码人员的工作水平，使其保持较高的工作状态，并能够有效的加快对新人的培养速度。

据相关学者的研究结果可知，其中肿瘤疾病未按病理报告进行编码是导致诊断编码错误的一个重要因素，本研究结果与其相近，提示疾病编码与病理结果不相符较为常见，同时也说明，若肿瘤疾病的诊断编码未依据病理结果，则会提升编码错误率，提示需要加强对编码人员的疾病培训。主要手术错误类型中，细目水平是主要的类型，提示编码人员需要仔细阅读手术记录，从而防止影响编码准确性，并避免出现其他手术操作诊断编码遗漏情况[5]。在对其他诊断错误案例的深入分析中，漏编转移性肿瘤的形态学是主要的遗漏编码类型，通过分析可知，与原始病案中病理报告的脱离是导致该种情况发生的主要因素，同时也与编码人员的工作态度存在一定的关联。因此管理人员需要加强对病理报告迟归流程的核实，以确保病理结果的准确性，若医生前期诊断与病理结果存在较大差异，则需要对原始病理进行及时纠正[6]。

综上所述，本研究认为每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量具有良好的效果。

参考文献：

[1]翁志雄,余志金,林燕峰,等.某三甲综合医院2018年病案编码质量分析与改进对策[J].中国病案,2020,21(04):6-9.

[2]洪卫祥,邹伏英,祝秀红,等.住院病案首页质量控制与改进措施探讨[J].基层医学论坛,2017,21(28):3917-3920.

[3]周婧雅,赵青,廖爱民,等.每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果初探[J].中国病案,2017,18(2):8-11,48. 

[4]周仲炜.浅谈疾病编码人员对病案首页的质量控制[J].中国卫生产业,2017,14(27):154-155.

[5]张慧利,张连军,周云,等.外科病案首页诊断与手术操作数据质量分析[J].现代医院管理,2018,16(06):30-32. 

[6]林宝春.病案编码质量分析与改进对策[J].中国病案,2018,19(12):36-38.

作者简介：

张培仙（1984-02）；女：汉族；云南泸西人；本科；主管技师；主要从事病案管理工作。