病历书写质量改进在基层医院病历质量管理中的应用价值分析

病历书写质量改进在基层医院病历质量管理中的应用价值分析

游仕蓉

蒲江县鹤山社区卫生服务中心 四川 成都 611630

摘要：目的：探究基层医院病历质量管理工作期间进行病历书写质量改进的应用价值。方法：研究时间确定于2022年1月—2023年12月，在2022年1月-2022年12月采取传统病历质控管理措施，于2023年1月开始进行病历书写质量改进，直至2023年12月，各取两个时间段内的病历100份展开对照研究，评估病历书写问题发生率以及病历质量。结果：病历书写问题发生率测定数值分别为8.00%、38.00%，其中应用病历书写质量改进措施后病历缺陷发生率明显降低（P值<0.05）。评估病历质量管理评分，在病历书写质量改进后明显提高（P值<0.05）。结论：基层医院病历质量管理期间落实病历书写质量改进能够有效规范医疗行为，提高医护人员法律意识，值得借鉴。

关键词：病历书写质量改进；基层医院；病历质量管理；应用价值

病历质量是目前评估医疗服务的重要指标之一，属于重要的医疗服务形式，记录着患者实际情况，涉及医疗处方、病情记录、药品使用等诸多内容[1]。目前，基层医院在病历书写方面存在诸多问题，如现病史记录不全或描述不清、诊疗计划不全面、上级医师查房记录粘贴复制严重（缺乏个体化）、病程记录重要病情变化未记录或记录不全及病情变化无分析判断或无具体处理意见、出院记录缺项或内容错误、各类告知书或知情同意书填写不完整等。上述问题不仅影响了病历可读性和可用性，还可能引起医疗差错和纠纷，因此对基层医院病历书写质量进行改进尤为迫切[2]。为此，本文展开随机对照试验，选取不同管理模式下的100份病历分析研究，现研究报道如下。

1  一般资料与方法

1.1  一般资料

本次研究开始于2022年1月，在2023年12月终止，2022年1月-2022年12月采取传统病历质控管理措施，2023年1月-2023年12月开始进行病历书写质量改进，取不同时间段内的病历100份，评估其病历资料，对比两组病历来源以及疾病类型未见显著差异P>0.05，具有研究可比性。

1.2 方法

2022年1月-2022年12月采取传统病历质控管理措施，在患者入院以后管床医生进行病历书写以及整理，在患者出院以后将其交由科室质控管理人员审核， 在审核通过以后在病案室进行统一归档管理。

2023年1月-2023年12月开始进行病历书写质量改进：（1）确定质量改进项目：以医院临床科室病历质控检查结果为依据，汇总病历书写时存在的问题，分析原因，在病历质量管理工作中将专项质量改进项目确定为“规范病案中病历部分的记录要求”。（2）规范病历书写：以《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度要点》、《病历书写基本规范》、《病案管理质量控制指标》为参照依据，规范病历书写要求，使病历书写客观、真实、准确、完整、规范。（3）组建病案质量管理小组：由相关职能部门人员、各科室科主任组成小组，负责病历管理整改方案的落实。（4）计划实施：在病历书写改进措施实施期间，采取线上、线下、专家讲座、案例分析、小组讨论等多种形式予以医护人员相关培训，提高医务人员病历书写能力，解答其疑惑。（5）书写质量检查：以病历随机抽查的形式，进行医生病历书写质量的综合评估，具体评估内容可包含病历格式、专业术语、必填项目、诊断和治疗记录等，依照评估结果再次分析病历书写时存在的问题和不足，包含格式是否规范、信息是否完整以及是否存在术语使用错误等，确定书写问题原因以及构成的负性影响。（6）质量改进：依照病历问题书写结果制定相应的改进措施，监督改进计划落实，评估改进措施实施效果，经评估改进效果不明显，或者如有新的书写问题出现，及时收集医生反馈意见，并了解其需求和期望，确定后续改进方向，进一步提高病历书写质量。

1.3  观察指标

病历书写问题发生率：分析病历书写问题发生情况，包含现病史记录不全或描述不清、诊疗计划不全面，上级医师查房记录粘贴复制严重、出院记录缺项或内容错误、各类告知书或知情同意书填写不完整等，计算发生率。

病历质量：通过医院病案管理小组质控和医务科平时质控评估病历质量，评估内容包含入院记录、病程记录、出院记录、医嘱单、检验报告单，单项指标记作0-20分，总分为100，数值越高表示为病历质量越高。

1.4  统计学方法

研究数据录入SPSS 19.0软件中统计处理。计量资料表述形式以（）为主，数值比较采用t检验；计数资料表现形式以n、%为准，数值检验方式为2检验。P<0.05即数值对比存在显著差异。

2  结果

2.1  病历书写问题发生率评估结果

测定数值分别为8.00%、38.00%，病历书写质量改进后测定数值较低（P值<0.05），见表1。

表1病历书写问题发生率对比分析（n、%）

2.2  两组间病历质量比较

病历书写质量改进后表格所示各指标评估结果较高（P值<0.05），见表2。

表2病历质量对比分析（、分）

3  讨论

基层医院所书写的病历属于重要的医疗文件，直接反映着医院医疗服务质量、管理水平以及医师综合素养，也是用于医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的有效证据。但是，目前依然有许多基层医院存在病历质控时间滞后、管理主动性不足的情况，制约着医院发展，为保证医疗安全，促进医院可持续发展加强病历质量管理尤为重要[3]。

此次研究结果证实：病历书写质量改进后病历书写问题发生率降低（P值<0.05），在实施病历书写质量改进后病历质量明显提高（P<0.05），提示基层医院病历质量管理中病历书写质量改进可预防病历缺陷发生，能够保证医疗安全性。此结果发生原因主要在于所采取的传统病历质量管理方案对于病历书写质量的重视不足，在既往工作期间并未针对病历书写有关问题完善管理制度。落实病历书写质量持续改进，完善病历文书管理制度，修订医院住院病历质量评定标准，确保病历书写信息更为完整、客观以及真实，不仅可以推动病历质量标准化、规范化管理，还能够保证医疗安全，满足法律、法规要求，保证患者合法权益。病历书写质量改进相较于传统病历管理方法对病历书写质量层层把关，及时解决病历书写缺陷，通过定期检查等方式提高医护人员病历质量的重视程度，侧重于检查病历文书真实性以及完整性，可提升整体病历管理质量[4]。

综上所述，病历书写质量改进应用于基层医院病历质量管理中具有较高的可行性，有利于提高病历质量，推动基层医院医疗服务质量改进呈良性循环发展。

参考文献

[1]李伟超,程道胜,杜志和.结合PDCA循环建立可量化的输血病历评价体系[J].中国输血杂志,2024,37(02):203-208.

[2]范学雄,陈梦莹.信息化环境下医院病案管理措施的研究[J].中国卫生标准管理,2024,15(04):10-13.

[3]施美玲.四级病历质控法应用于医院病历质量管理中的效果[J].基层医学论坛,2023,27(34):16-18.

[4]张振铭,邓宇.区块链技术在中医电子病历安全管理中的应用研究[J].湖南中医杂志,2024,40(01):207-212.