黄斑裂孔的视功能分析

黄斑裂孔的视功能分析

付欣璐   史凯通讯作者

重庆医科大学附属第一医院

摘要

目前，玻璃体切除术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除术是特发性黄斑裂孔标准治疗方法，对于难治性黄斑裂孔手术的不断创新，也极大提高了术后视力及裂孔的闭合率。然而对于手术的成功不仅靠视力及闭合率的评估，提高患者术后视功能是手术的主要目的。视功能的客观评价对于完善和改进手术方法等有十分重要的意义。

关键词 黄斑裂孔；视力；视功能

0.引言

黄斑裂孔（macular hole MH）是指黄斑中心凹部视网膜神经上皮层从内界膜层到光感受器层细胞层出现的组织缺损，并以中央视力受损和视物变形为首发症状[1]。1988年Gass首次阐明特发性MH的发病机制，提出玻璃体切线牵拉学说[2]。1991年Kelly首次使用PPV和气体填充术，此手术极大改善了MH术后效果[3]。目前PPV联合ILM剥离和气体填充被认为是MH的标准治疗方法，可使MH的闭合率达90％[4]。然而，大于400 µm的MH闭合率只有50-80%[5]。2010年，Mich等[6]对直径大于400 µm的MH进行了研究，提出了翻转覆盖ILM的治疗方法，通过此术式MH术后的闭合率和功能得到了显著改善。

视功能检查包括了心理物理学检查和视觉电生理检查两部分，前者包括了视力、视野、对比敏感度等，后者则包括了视网膜电图、多焦视网膜电图 (mfERG)、视觉诱发电位等。视力检查仅能反映疾病发展过程中产生的部分视力损害，为能够更全面的来反映视功能手术前后的变化，人们广泛采用电生理以更准确、客观的监测视功能的改变情况。

1.视力检查

视力检查因其简单、便捷，目前仍是临床上最常用的视功能检查方法。临床研究报道几乎都以视力检查为标准来评估患者的预后。大多数MH术后视力较术前有不同程度的提高。有相关文献报道，MH术后病人视力提高2行或2行以上者达到56％～100％[7]，但也有报道称部分患者术后视力无明显提高，甚至个别出现视力下降[8]。对于基底直径> 400 μm的MH，尽管裂孔闭合，但视力预后仍不理想[9]。有相关研究随访了MH术后一年甚至更长时间的视力检查[10]，研究表面至少在术后前三年视力持续改善，此后保持相对稳定的结果。视力的持续改善同样表明黄斑和光感受器功能在逐步恢复，术后视功能的完全恢复可能需要一年或更长的时间。

除可采用视力表的检测外，还有用其他方法来评估患眼视力。赵铁英等[11]采用激光视网膜视力仪和国际标准视力表检测比较了MH患者术后视力，采用国际标准视力表检查的患者视力提高仅为10.5%;但采用激光视网膜视力仪检查的术后平均视力提高可达26.3%。这可能是激光视网膜视力排除了屈光间质混浊和屈光不正等因素的影响,从而直接反映视网膜功能状态。

影响MH患者术后视力恢复的因素是复杂的，术后视力的好坏与术前基线视力、病程、裂孔分期、直径、愈合状态、年龄、手术方式、眼内填充物等诸多因素有关[12]。

2.视野检查

2.1Amsler方格表

Amsler方格表主要用于检查中心10°范围的视野，黄斑病变患者会感到中央暗点、直线扭曲、方格大小不等。Amsler方格表在黄斑疾病的检查中较为简单实用，且患者可自行检查，随时了解视功能的变化，有利于监测患者病情[13]。

2.2显微视野检查

显微视野检查是评估黄斑疾病视网膜敏感性和注视行为的理想工具。微视野计（MP）结合了心理物理学方法和眼底成像技术，全面评估黄斑病变严重程度，被广泛用于评估MH术后的视敏度[14]。微视野检查的主要检测指标包括视敏度、固视性质及固视稳定性。Sun等[15]研究表明，MP-1可检测到MH患者手术前后固视点及黄斑区视敏度的变化。Huang等[16]指出，视力只能反映基本的视觉功能，对于患者的视功能而言，MP-1比视力更精确。并且术后微视野的改善主要发生在MH所在的中心凹，内界膜填塞术被发现在视功能恢复方面具有优势。Wang等[17]发现，与MP-1相比，MP-3可检测到更低的MH视敏度，从而能更准确地评价术后视功能恢复。

3.多焦视网膜电图

多焦视网膜电图（mfERG）是评估视功能的客观临床工具，其能准确、定量地反映视网膜各部分的功能。先前作者报道了关于mfERG在MH中的作用的各种结果。Si等[18]发现MH中，术前mfERG反应密度明显降低，不仅局限于中心凹，还累及中心凹周围区域。MH闭合后，这些区域的反应密度逐渐改善，术后视力与mfERG振幅存在正相关性。Li等[19]研究结果示，MH手术后，mfERG第一、三、四、五环振幅密度较手术前明显增加，术后平均延迟时间明显缩短，且与视力呈负相关。此研究结果显示，视网膜功能均有不同程度的恢复，说明MH手术后视网膜黄斑功能已部分恢复。

相关文献也报道了关于使用不同染色剂进行ILM染色后，术后mfERG的相关表现。Ferencz等人

[20]研究结果表面，未使用吲哚菁绿（ICG）染色组与ICG染色组在12个月时mfERG均有改善，但在未染色组改善更明显。此结果可能与染色剂毒性相关。Machida等[21]通过mfERG研究发现，在使用染色剂剥离ILM的黄斑裂孔手术中，亮蓝G、ICG、曲安奈德并没有毒性作用。

mfERG对于MH患者对侧眼的分析也有一定的临床意义。对中心mfERG波幅低、对侧眼环比低的患者应进行更严格的随访。Tuzson等[22]研究发现MH在环比较低的对侧眼中发生的概率要大。R1与外环的比率强烈预测MH的发展趋势。Dalan等[23]研究发现，所有的对侧眼，包括尚未形成MH的对侧眼，在mfERG上显示出显著降低的波幅。这表明MH可能是双侧性的功能缺陷。

4.立体视觉检查

立体视觉又称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力，一般以双眼单视为基础。据研究，存在单侧MH时立体视锐度会降低，玻璃体切除术后会有所恢复。Okamoto等[24]发现，立体视觉在术后3个月内立即改善，此后保持不变。

5.对比敏感度

对比敏感度(CS)也是反映视觉功能的重要指标之一，是在视角和对比度结合的基础上，测定人眼对不同空间频率的图形分辨能力，全面评价视觉功能的空间频率感知程度。对于MH术后，裂孔愈合的患者，视力、对比敏感度、视物变形大部分得到改善。CS是一种比VA更准确地预测日常生活中视觉感知的检查[25]。

6.小结

提高MH患者术后的视功能，是当前我们应努力方向。ILM剥离术治疗MH有着及其重要的意义，在一定程度上提高了裂孔闭合率。但对裂孔愈合后功能的改变仍需深入研究。日后还需选择更加精准、微创的手术，最大程度地减少手术对视网膜形态和功能的损伤。对于染色剂的选择以及不同大小MH的术式选择并无特定标准，在提高裂孔闭合率的同时，我们也应该追求患者视觉质量及视功能的提高。对于视功能的评估应系统、全面进行，并对今后的治疗提供指导作用。

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