20例悬雍垂腭咽成形术（UPPP）麻醉体会

20例悬雍垂腭咽成形术（UPPP）麻醉体会

廖容珍  罗永温  卓锐  鄢金娥 熊海峰 陈匡东 张四荣 刘 茹 梁  杨

东莞市长安医院  广东 东莞 523843

悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)的主要手术方法，但由于手术范围的特殊性， 言语、吞咽、呼吸、进食及口、鼻分泌物都会刺激术区，因此对这类手术麻醉要求有其特殊性。对气道管理要求很高，术前、术中、术后复苏对气道管理要十分慎谨。由于OSAHS患者很大程度上存在气道狭窄或阻塞，全身麻醉时常 出现插管困难 术中及术后气道管理难度大，易发生险情甚至危及生命，OSAHS患者遭遇插管困难的概率大于常人5--8倍，此外打鼾和OSAHS是面罩通气困难的独立危险因素[1]。我院2019年--2023年间共进行这类手术20例，现对其麻醉经过进行总结分析如下。

一 临床资料：

我院2019年1月-2023年12月期间行UPPP术20例，其中男 16例 ，女性 4例，最多年龄49岁，最小年龄19岁,平均 35.2 岁。体重最大95kg，最小51kg，平均 73.7kg。BMI最大32.9kg/m²，最小19.4 kg/m²，平均26.216kg/m²。重度OSAHS 13 例，中度4 例，轻度3例。合并高血压8例、糖尿病9例、冠心病7例（其中3例已经放置冠脉支架）、心律失常4例。现对这20例麻醉经过进行总结。

二 术前访视及麻醉前评估：

行UPPP术者均系阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，其主要病理变化是长期的低氧血症和高二氧化碳血症所引起的一系列病理生理改变， 所以大部分病人均有不同和度的合并症，如伴有高血压或心脏病、代谢综合征、2型糖尿病、冠心病、肺心病、肺动脉高压等。体质方面可能合并肥伴、短颈、鼻息肉、鼻  肥大，扁桃体、腺样体肥大，悬雍垂肥大、软腭低垂，咽腔狭窄，舌体肥大，下颌后缩及小颌畸形等。这些因素均是增加困难气道因素，所以术前麻醉访视务必做好困难气道的评估。重点查看以下这些内容：1体格检查头颈活动度、张口大小，2 测量身长体重计算好体重指数（MBI)，3 做好Mallampati气道分级评做，对Ⅲ级以上患者要特别小心注意，4 了解双侧鼻腔的通畅情况，5 心 肺功能的常规检查 如心电图、胸片、屏气试验，6 必要时可行颈部CT检查了解气道最狭窄平面，7 特殊病人需请喉科会诊，进行喉电子内镜检查，进一步清楚咽喉狭窄解剖情况，8  检看有关化验检查结果如血气分析、血糖、红细胞压积、心肌酶谱 等。

三 麻醉诱导及麻醉实施过程：

1 麻醉诱导：按困难气道进行麻醉前准备，患者进入手术室后用多功能监护仪给予监护，首先监护心电图、无创血压、心率（心律）、脉博氧饱和度、体温，然后静注戊乙奎醚0.3-0.5mg，同时进行鼻腔处理，用2%利多卡因含二十万分之一肾上腺素进行鼻腔粘膜表面麻醉同时收缩鼻腔粘膜。常规准备好经鼻气管插管物品外还要备好鼻咽通气管及纤支镜，环甲膜穿刺包及高频通气机。诱导用药：咪达唑仑0.2-0.4mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg 、依序缓慢先静注半量。当患者入睡后放置鼻咽通气管，面罩通气吸氧。对于重度OSAHS患者可先放置口咽或鼻咽通气道后再作面罩供氧诱导插管，否则会造成麻醉诱导后发生舌后坠和气道塌陷梗阻，面罩供氧困难而发生缺氧[2]。如果面罩通气良好后续给予全量诱导麻醉药物并注射苯磺酸顺阿曲库铵0.15mg/kg，用优亿视频喉镜完成经鼻气管插管。如果面罩通气不良侧不再给予后续麻醉诱导药量，用纤支镜经鼻引导进行气管插管，先用纤支镜窥视声门，如果操作顺利声门窥视良好，则经纤支镜对声门喷射2%利多卡因表麻后进行气管插管，确认气管导管到位后追加诱导麻醉药量并进行机控呼吸，完成气管插管后给予呼气末二氧化碳监测，同时进行动脉穿刺置管行有创动脉测压，留置导尿管测量尿量。20例中16例用优亿视频喉镜顺利插管，4例经纤支镜引导也顺利插管。处理困难气道的方法各异，可视喉镜和纤维支气管镜是解决气管插管困难最有效的方法[3]。

2 麻醉维持：持续泵注丙泊酚4-6mg/kg.h、瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg.min、顺阿曲库铵1-2ug/kg.min、吸入七氟烷0.5-1.5MAC，术中根据有创动脉压、呼气末CO2等综合监测指标适量进行追加舒芬太尼0.1-0.2 ug/kg，必要时 间断进行动脉血气分析。对于术中血压不能维持平稳的患者术中泵注去甲肾上腺素来维持循环稳定，确定麻醉深度足够但血压仍高的患者泵注硝酸甘油来降压。术中保持满意的肌松，以静脉麻醉为主，维持血液动力学平稳。为减少术野渗血和保持术野清晰并减少术后并发症可在充分扩容的基础上作控制性降压。

四 术后复苏

手术结束后对患者进行复苏，手术接近结束时适量追加舒芬太尼剂量，逐步减小丙泊酚及端芬太尼泵注速度，停止七氟烷的吸入，手术结束前约十分钟停止丙泊酚泵注，再次减小端芬太尼泵注量维持瑞芬太尼的镇静速度0.1ug/kg.min，同时加右美托咪定1ug/kg持续泵注。右美托咪定作为α

2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗交感和镇痛的特点，不引起呼吸抑，而且易被唤醒，提高OSAS患者的围手术期安全性[4]。  如患者循环平稳 带气管导管转ICU进行延迟拔管处理。术后延长拔管时间，常规送ICU 监护，OSAHS 患者术后进入ICU 监护，可明显增加术后安全性，避免严重并发症的发生[5]。UPPP术后延迟拔管可以有效减少和避免相关并发症的发生,尤其是近期并发症,如出血、窒息、心脑血管意外,对保证远期疗效起到至关重要的作用,可以作为此类手术参考[6]。进入ICU病房后持续多功能监护仪监护，无自主呼吸者给予机控呼吸，有平稳自主呼吸者给予吸氧，持续泵注瑞芬太尼、右美多咪定，对病人管理上麻醉医生为主ICU医生为辅。 呼吸循环平稳后逐步减小瑞芬太尼泵注速度直至停止同时用小剂量舒芬太尼替代镇痛，持续泵注右美托咪定并滴定式间断注射舒芬太尼来维持患者带管安静状态。术后6-12小时，观察手术切口无渗血，切口水肿不严重，并患者清醒给予拔除气管导管，拔管后对有呼吸困难患者再放置鼻咽通气管。鼻咽通气管(NPA)在重度OSAHS患者UPPP术后辅助通气能够很好的解除上气道梗阻，明显降低气道并发症发生率，维持较为稳定的血流动力学指标，提高患者术后安全性，并在一定程度上减少了PACU医务人员的工作强度。且NPA具有较好的耐受性，减少患者的痛苦，增加了医从性和安全性，值得在临床推广[7]。

UPPP 手术拔管时常规备好气管切开包在床头、备好紧急气管插管包同时必须有手术医师在场，以便拔管后万一发生呼吸困难或出血等情况配合麻醉医师一同抢救，如紧急再气管插管或气管切开。

气管拔管后患者基本完成麻醉复苏，但手术切口疼痛仍然持续存在，为减轻术者痛苦拔管后给予患者进行术后自控镇痛（PCIA)处理。阿片类药物镇痛效果确切，舒芬太尼是目前镇痛最强的阿片类镇痛药，其会导致恶心、哎吐、甚至呼吸抑制等严重药物副作用，为避免不良药物副作用出现最好减量使用。目前最常用的非甾体类抗炎药物（NSAIDs）氟比洛芬酯没有呼吸抑制，但其有“天花板效应”单独使用不能充分缓解术后急性疼痛。基于上术考虑本组病例选择舒芬太尼复合氟比洛芬酯行静脉PCIA，舒芬太尼2ug/h+氟比洛芬酯4mg/h行一日术后镇痛。有报道氟比洛芬酯4mg/h联合舒芬太尼2ug/h用于UPPP术后患者进行PCIA，镇痛、镇静效果确切，恶心、呕吐及呼吸抑制副作用少，是安全有效的镇痛方法[8]。

五  结果

20例患者均顺利完成手术，顺利渡过围手术期，无麻醉无手术相关并发症。ICU停留时间6-14小时，平均7.2小时。这与手术前认真进行麻醉访视，术中小心麻醉管理及术后进行延迟拔管 延迟进行术后镇痛密切相关。

六 麻醉体会与分析：

1  重视麻醉前访视 麻醉前访视务必认真严格进行，特别注意做好麻醉前困难气道评估工作。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）麻醉对气道管理要求高，对气道构成危险因素持续整个手术过程并延续到后期拔管后的一段时间，所以一定要重视麻醉前访视并做好充分的气道评估。术前周密检查，排除心、肝、肾重要器官器质性病变。对重症患者组织相关学科术前讨论，制定周密的麻醉方案。

2 术中麻醉管理谨慎小心 从麻醉诱导开始在未完成气管插管前麻醉药物滴定逐步一点一点追加，防止OSAHS 患者对各类麻醉药敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞等危险。在诱导时患者入睡后即放置鼻咽通气管提高通气效果，所以从麻醉诱导开始就要小心谨慎对待。

3 术后做延迟性气管拔管处理  手术后气管拔管风险、危险依然存在，并且危险不比麻醉诱导时气管插管小，所以拔管也是特殊时期需要麻醉医生做好充分评估后再执行，并要求手术医生一起在场。河北北方学院学报第28卷第5期王景川在鼾症手术2例麻醉分析中报道一例此类手术复苏时患者躁动不安,给予拔除气管导管接着患者立即出现呼吸困难,面罩加压给氧失败,再次气管插管管失败,只能紧急进行气管切开抢救生命。基于上述的风险个人建议此类手术均进行延迟拔管处理，保证安全。

4 延迟性术后镇痛处理 拔除气管导管后患者已清醒恢复定向能力，此时体内镇痛、镇静药基本代谢完，再续上新的镇痛药更有利减轻术者痛苦而药物副作用发生更少。经这样处理20例患者均无拔管后呼吸抑制，3例轻头晕，2例呕吐减药量及撤泵后均恢复。

参考文献

[1] 邓小明,黄宇光,李文志.主译《米勒麻醉学》第9版[M]北京:北京大学医学出版,2161

[2] 刘波 魏伟 燕保山 悬雍垂腭咽成形术65例麻醉处理[J].中国医师杂志2014年增刊 ,2014,107.

[3] 邓小明,姚尚龙,于布为,黄宇光 .现代麻醉学第5版[M]北京：人民卫生出版社,2020:1665.

[4] 邓小明,姚尚龙,于布为,黄宇光 .现代麻醉学第5版[M]北京：人民卫生出版社,2020:1665.

[5]陈 娟，胡生辉 悬雍垂腭咽成形术的麻醉及术后 24h 监护分析[J].南 通 大 学 学 报 （ 医 学 版 ）,2014,34(3):238

[6] 林声雅 纪速碟 OSAHS 患者悬雍垂腭咽成形术后延迟拔管对术后安全的影响[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2022,43(22):2193

[7]王刚,丁梅,翁亦齐,杜洪印. 鼻咽通气道应用于osAHs患者术后辅助通气的观察[J].医学信息,2015.

[8]刘艾竹,关 雷,盛崴宣 氟比洛芬酯联合不同剂量舒芬太尼用于改良悬雍垂腭咽成形术后镇痛[J].中国微创外科杂志，2016,4(16):353