慢性筋骨病疼痛的 “心因性”与神经可塑性

慢性筋骨病疼痛的 “心因性”与神经可塑性

鲍丹 陈妮   陈文婷

漕河泾社区卫生服务中心 中医科

上海市龙华医院

漕河泾社区卫生服务中心

一、慢性筋骨病疼痛的临床与研究现状

慢性筋骨病（现代医学可以理解为肌肉骨骼系统）疼痛是全球公共卫生领域关注的重要课题，对于诸如退变性颈腰椎、骨关节炎疾病引起的慢性疼痛患者，多数就诊于骨伤科、针推康复科、老年科、疼痛科等，国内流行的临床治疗策略大多聚焦于外周结构病理解剖病变，但近年来越来越多的研究显示这种基于病理损伤去治疗慢性疼痛的远期疗效欠佳。

慢性疼痛是与文化、病理、生物、社会等因素有关的一种多维度的不愉快感觉与情绪体验，而筋骨病疼痛患者占慢性疼痛患者的大多数。慢性疼痛是一种渐进性病理过程,筋骨病疼痛患者会产生大脑内结构和功能变化，这种中枢神经系统不同区域的神经可塑性变化可能有助于解释从患者从急性疼痛到慢性疼痛的转变的原因，以及为什么有些人在无法辨别外周解剖结构性因素的情况下仍继续经历着“疼痛”。

二、传统医学对“心因性”疼痛的认识

基于《内经》对疼痛的论述，后世医家常以“不通则痛”与“不荣则痛”分别概疼痛病机的虚实两端。但临床上常见到一些疼痛患者疼痛部位不定，临床检查并无实质性损害，频繁出入医院而不见缓解，常伴有焦虑、恐惧、抑郁等情绪变化，往往因为精神因诱发或加重，临床上，倾向于将这类疼痛归属于心身疾病的范畴，中医可称为“心因性疼痛”。

国际疼痛研究协会将疼痛为定义与组织损伤或潜在组织损伤相关或类似相关的一种不愉快的感觉和情感体验。当疼痛发生后，患者常因这种躯体上的疼痛而产生不良情绪，而这种不良情绪又常常诱发或加重疼痛，最终导致身心俱疲，形神兼病。可见七情异常、心绪失调贯穿于痛证的始终，而心神则成为疼痛，不可或缺的中心环节。正如王冰所言：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也”。

心与筋骨病疼痛的密切关系与心主神明、主血脉密不可分。诚如《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形大伤”。在筋骨病疼痛的疾病发展过程中，不通则痛、不荣则痛及诸痛属心多同时出现，但根据患者的个体性，存在不同的侧重点。心因性疼痛不能单纯用解剖学病变加以解释，单纯使用镇痛类药物无效，并伴随抑郁和焦虑情绪状态。在人体研究中，疼痛体验是主观的，慢性疼痛损害认知功能，而认知功能的损害又会反过来影响患者对疼痛体验的判断而加重心因性疼痛，两者互为因果。

三、疼痛与神经可塑性

从现代医学角度来分析心与筋骨病疼痛之间的关系，除器质性疼痛外，心理因素能够诱发或加重疼痛，其机制可能与周围和中枢神经可塑性有关。

依据现代脑科学研究，脑内约有1000亿个神经元，在儿童早期的几年内，是大脑快速生长的时期。出生时，大脑皮层的每个神经元大约有2500个突触，三岁时，数量会增至15000。到了成年，突触的总数量反而会下降，这个过程称为“突触修剪”（或称“剪枝”）。常用的神经元会越来越强，而那些很少使用的神经元会最终死亡。透过修剪，大脑不断适应新环境，这种变化的属性被称为神经可塑性。神经可塑性是一种基本的神经系统生理特性，是在整个生命过程中不断发生的神经系统内结构、功能和组织的变化。参与的大脑细胞不止是神经元，还包括神经胶质细胞和神经血管细胞。

慢性疼痛导致的神经系统突触修剪，影响了诸如感觉、情感、认知等多种属性的脑功能改变。这些变化被认为反映了疼痛发生以后的适应性的神经生理过程，这些过程起初是有益的，通过保护受伤的结构免受进一步伤害来帮助愈合，但随着中枢对长期疼痛传入信号的“异常加工”，外周伤害性刺激使大脑神经网络产生了“编码异常”，使得慢性疼痛从开始的症状，逐渐转变成了一种疾病。

四、新思路

从神经可塑性的视角再去认识慢性筋骨病中的心因性疼痛，在很多种情况下，疼痛的程度与身体损伤的严重性并不匹配，大量的科学研究证明，疼痛取决于大脑对于危机程度的评估。人体内并不存在特异的疼痛“感受器”，组织的改变是一种“感觉信号”，这些信号会成为感觉信息进一步传递到大脑，只有当这些感觉信号是“危险信号”时，即真正让大脑产生反应的信号，才能让人感受到疼痛，因此，疼痛可以看作是大脑对于组织变化所做出的反应。

目前关于神经可塑性方面的研究涵盖了基础神经科学，行为神经科学，认知神经科学，运动学，康复学和心理学等多学科交叉。慢性筋骨病患者的治疗策略需要整合神经可塑性变化方面的发现，国外基于此发展出了多种融合了心理治疗手段的诊疗技术比如认知行为疗法、正念认知疗法，正念减压疗法等。这些技术通过改变患者错误认知并结合行为训练、技能学习以达到祛除患者不良的情绪及其反应行为，减轻疼痛，提高生活质量的目的。但因文化地域语言、不同临床学科对疾病认识差异等因素，导致此类技术在国内慢性肌肉骨骼系统疼痛患者中开展的不多。

在生物-心理-社会医学模式指导下对于慢性疼痛性疾病的治疗需要让患者从寻求短期和被动的解决方案，逐渐转变为成为自我健康管理的领导者和践行者。未来对于心因性疼痛的治疗中，需要结合我国实际情况，开发更多基于中国国情、医疗环境、国民文化背景的融合心理学技术的身心训练方式。