神经源性膀胱功能训练的手法治疗

神经源性膀胱功能训练的手法治疗

张鹏

天津医科大学总医院康复医学科

摘要：脊髓疾病以及脊髓损伤会在产生病变的脊髓平面或损伤的脊髓平面以下造成功能障碍，其中膀胱功能障碍十分常见，即神经源性膀胱。膀胱的神经支配由交感神经、副交感神经、内脏感觉神经共同构成[[1]]。神经源性膀胱是由于这些神经的功能障碍，导致患者排尿障碍尿潴留，憋尿障碍尿失禁，膀胱的充盈感障碍及痛觉障碍，还会造成继发的损害，如尿路感染、膀胱高压。由于膀胱特殊的解剖位置，无法直接触及整个膀胱，手法治疗本身有较大难度与局限性，且治疗的神经发育学机制研究尚不完善。本篇综述汇总了膀胱功能训练的各种主流手法治疗，并对各种手法进行讨论。已知的常用的膀胱功能训练方法：排尿中断训练，盆底肌力训练，提肛练习，Crede手法，间歇性导尿，尿管夹闭练习，腹式呼吸，腹直肌训练，肛门刺激，膀胱按摩等治疗。

关键词：神经源性膀胱；物理手法治疗

一、排尿中断训练[[2]]：要求患者在排尿时要刻意中断2～3次，以此提高排尿自控力，还可起到提高膀胱内、外括约肌肌力以及逼尿肌肌力。

排尿中断训练是一项需要膀胱已经具备较好较完整的功能时方可使用的练习方式，各种文献以在膀胱肿瘤治疗中的应用为主，但是应用于神经源性膀胱应该也有一定的可行性。

二、盆底肌力训练[[3]]：采取坐位且身体前倾，屏气10s，吸气时收缩腹肌，使膈肌下降，呼气时放松腹肌。

该训练通过吸气时给腹腔主动增压的方式进行盆底肌的被动挤压与放松，可以帮助膀胱功能较差的患者自主练习，盆底肌处于低张力状态时有较好的效果。

三、提肛练习[[4]]：患者在自然站立、平坐或仰卧时，吸气时用力向上收缩肛门5～10s，然后缓慢呼气放松5～10s，反复进行。

提肛练习不仅可以刺激闭尿肌的收缩感，也可以上提盆底肌对膀胱及直肠产生挤压，力量充足的提肛还可以防治漏便以及斩断大便。也需注意推肛的训练同样重要，即提肛的反方向练习，有助于逼尿肌收缩，也可以促进大便的排出。

四、Crede手法[[5]]：做Crede手法时，增加腹压促使尿液排出。

这种手法的使用频率很高，疗效明确，文献研究充分，是辅助膀胱进行排尿的无创手段，操作简易方便，不像间歇导尿需要工具，但比间歇导尿残余尿量略多。

五、间歇性导尿[[6]]：患者取卧位、坐位或蹲位，操作者严格清洁双手后，用碘伏消毒患者会阴部；采用一次性硅胶导尿管，头端润滑后缓慢轻柔地插入尿道4cm处，引出残余尿液并计量，并配合屏气增加腹压，使尿液彻底排出，以减少残余尿量，一般每天4～6次为宜，根据患者实际情况合理安排导尿次数和时间。

间歇性导尿是一项使用频率极高的排尿手段，为神经源性膀胱及其他各种原因导致的排尿困难患者提供了稳定、安全、方便的排尿手段，初期应由有经验的治疗师或护士指导患者进行，也要注意定时导尿。

六、尿管夹闭练习[[7]]：根据患者饮水量嘱患者每2-4小时开放一次尿管，其他时间均保持夹闭状态。

尿管夹闭的练习对于膀胱容量的维持非常重要。若尿管长时间处于开放状态，易引起膀胱容量下降，造成膀胱的挛缩。尿管规律的夹闭，可规避风险。膀胱容量已经下降时，进行尿管夹闭的练习，也有助恢复膀胱容量，但应须循序渐进。

七、腹式呼吸[[8]]:始终保持胸部不动，吸气时腹部尽可能向外扩张，呼气时，腹部尽量向内收缩。

进行腹式呼吸对于膀胱可以产生挤压的刺激效果。同样对神经源性直肠会有刺激作用。对膀胱的刺激也需要在膀胱不完全充盈的状态下，会达到更加理想的效果，而且患者可以随时随地练习，腹部施加一定压力，刺激效果更好。

八、腹直肌力量训练：仰卧起坐训练，或在仰卧位下，让患者尽可能的抬高头部与上半部分躯干。

腹直肌是提供腹腔压力的重要组成部分，腹腔压力会让膀胱受到刺激。在膀胱的代偿排尿过程中，也需要的腹腔压力介入。腹直肌相较腹部其他肌肉的训练更加容易被激活。

九、肛门刺激[[9]]：用棉签在肛门括约肌表面反复滑动刺激。

除去手法刺激，在电刺激方面，通过肛门内放置电极的电刺激以及阴道内放置电极的电刺激[[10]][[11]]，主要为中低频电刺激。

十、膀胱按摩[[12]]：以手掌反复顺时针按揉小腹。

该手法宜在膀胱轻度充盈的状态下做，而且不宜力量过大。

讨论：上述手法除肛门刺激，其他的训练或治疗都应先测定尿流动力学，如果压力过高，那么这些训练都会成为禁忌。残余尿量的测量可以通过B超完成。尿流动力学检测在膀胱功能恢复的过程中需进行阶段性监测，其他时候通过超声检测残余尿量。

神经源性膀胱的手法治疗至关重要，但训练内容大部分仍缺少实验性研究。其手法应属于神经发育学治疗，但是没有形成一套正式的理论与手法的体系，其治疗与训练的发展至今仍然极缓慢，一些治疗师虽然在不断尝试，但仍然停留在心得体会的程度，科研深度尚不足。膀胱训练前需要做尿流动力学检测，检查费昂贵，拥有检测仪器的医院也不多，引进简易的检测装置或降低仪器制造成本成为普及的关键。评定是治疗效果的客观体现，但现在没有简易的评定方式，无法将治疗效果更直观的反映出来，同样极大限制了膀胱功能训练的发展。总之，神经源性膀胱功能恢复的手法治疗还有很长的路要走。

参考文献

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第一作者姓名：张鹏
单位：天津医科大学总医院
科室：康复医学科
邮编：300000
出生年：1986
性别：男
民族：汉
籍贯（省市）：内蒙古包头市
学历：本科
职称：中级技师
研究方向：物理治疗