医保基金的管理与风险控制

医保基金的管理与风险控制

王海鸥

唐山市医疗保险服务中心  063000

摘要：医保基金的管理与风险控制是保障医保基金安全、提高使用效率、促进医疗行业健康发展以及维护社会稳定的重要手段。因此，在工作实践中应加强医保基金的管理与风险控制，以适应日益复杂的医疗保障需求。本文分析了医保基金的重要性和其在医疗保障体系中的作用，强调了有效管理和风险控制对于保障医保基金安全、稳定运行的必要性，确保医保基金的安全和可持续发展。

关键词：医保基金；管理；风险控制；风险预警机制

医保基金是保障人民健康、促进社会公平的重要资金来源，其管理和风险控制对于保障医保制度的稳健运行和人民的医疗保障权益具有至关重要的意义。随着医疗技术的不断发展和医疗需求的不断增长，医保基金面临着越来越大的管理和风险控制挑战。因此，本文旨在探讨医保基金的管理与风险控制问题，以期为医保制度的可持续发展提供参考和借鉴。

一、加强医保基金管理与风险控制的意义

1. 保障医保基金的安全：医保基金是广大参保人员的“救命钱”，其管理与风险控制的首要任务就是确保基金的安全，防止基金被挪用、侵占或滥用，保障参保人员的合法权益。

2. 提高医保基金的使用效率：通过对医保基金的管理与风险控制，可以规范医保基金的使用，避免浪费和不合理支出，提高基金的使用效率。这不仅可以保障医保基金的可持续发展，也可以为参保人员提供更好的医疗保障服务。

3. 促进医疗行业的健康发展：医保基金的管理与风险控制还可以促进医疗行业的健康发展。通过对医疗机构的监督和管理，可以规范医疗行为，避免过度治疗和不必要的检查，提高医疗服务的质量和效率。这不仅可以保障参保人员的医疗权益，也可以促进医疗资源的合理配置和医疗行业的可持续发展。

4. 维护社会稳定：医保基金的管理与风险控制还可以维护社会稳定。医保基金是社会保障体系的重要组成部分，其稳定运行对于维护社会和谐、稳定和发展具有重要意义。通过对医保基金的管理和风险控制，可以减少因医保问题引发的社会矛盾和冲突，维护社会的稳定和发展。

二、当前医保基金管理与风险控制存在的问题

1. 医保基金资金流向不明

资金流向不透明使得不法分子有机会进行虚报、冒领等行为，从而侵占了医保基金的资源。这不仅损害了医保基金的安全性和可持续性，也损害了广大参保人员的利益。其次，流向不明的医保基金还可能导致腐败问题的发生。由于财务制度不完善，一些地区可能存在医保基金管理不规范的情况，这为腐败行为提供了可乘之机。

2. 医保基金监管的管理体制不健全

包括监管机制不完善，监管力量不足，监管职责分散以及监管手段和方法落后等问题。这些问题可能导致医保基金的管理和风险控制无法得到有效保障。以监管职责分散为例，在我国，医保基金监管的职责由多个部门承担，如卫生、财政、社保等。这种分散的监管模式可能导致监管盲区，各部门之间可能出现监管重叠或遗漏的情况，从而影响监管效果。

3.风险预警机制缺失

当前的医保基金监管主要侧重于事后审计和资金流向的追踪，而对于风险的预警和防范措施相对较弱。这可能导致医保基金面临较大的风险，如欺诈行为、过度医疗等

4.医保基金征缴难度增大

首先体现在医保缴费金额持续上涨。随着医疗成本的不断增加，医保缴费金额也在逐年攀升。对于一些经济条件较差的家庭来说，医保费用的增长无疑增加了他们的经济负担，导致他们缴费的积极性下降。其次，农民收入增长缓慢。虽然国家在农村地区实施了一系列扶贫政策，但农民的收入增长仍然相对缓慢。与医保费用的快速增长相比，农民的收入增长幅度有限，这使得他们在承担医保费用时感到压力重重。

三、实现医保基金有效管理与风险控制的策略

1. 强化医保预算管理

如建立健全医保预算管理制度，明确医保预算的编制、审批、执行、监督和考核等各个环节的职责和流程，确保医保预算管理的科学性和规范性。合理确定医保预算总额，根据当地经济发展、人口增长、医疗费用增长等因素，合理确定医保预算总额，确保医保基金的可持续性和稳定性。加强医保预算执行监督，建立健全医保预算执行监督机制，对医保预算的执行情况进行定期检查和评估，及时发现和纠正预算执行中的问题，确保医保预算的合理使用。

2. 建立风险预警机制

可以通过以下步骤建立医保基金的风险预警机制：

① 强化基金预算管理：科学编制医保基金收支预算，提高预算编制的科学性、精准性。加强预算管理和执行，坚持医保基金“以收定支、收支平稳、略有结余”的原则。建立健全医保基金执行运行风险评估预警监测机制，以促进基金的安全和可持续性。

②强化医保大数据分析机制：通过收集、整理和分析医保基金运行的相关数据，发现可能存在的风险点。例如，可以分析基金的使用情况、医疗机构的服务情况、参保人员的就医情况等，以发现可能存在的异常或违规行为。

③ 建立健全基金分析机制：例如，建立“经办机构月分析、规划财务季分析”机制，深入、系统、全面地分析全市基金运行情况，科学研判基金运行趋势，评估、预警安全风险隐患。

④ 定期召开部门联席会议：通过会议的形式，集合各部门的信息和意见，对医保基金的运行情况进行全面的分析和评估，及时发现和解决可能存在的问题。

3. 引入第三方审计机构

第三方审计机构通过对医院及其他医疗机构的收费情况、医疗服务实际操作情况等进行核查和审计，能够发现可能存在的违规、浪费和损失等问题，从而确保医保基金的安全性和有效性。另外，第三方审计机构具有专业的审计能力和丰富的经验，能够及时发现定点医药机构医疗保障基金使用的违规违法行为，为医疗保障基金监管提供问题线索依据。除此之外，第三方审计机构能够帮助医保部门准确识别并追回相关违规费用，提高打击欺诈骗保的精准度，进一步筑牢医保基金监管防线。

4. 推进医保信息化建设

从参保人的角度来看，信息化建设使得医保服务更加便捷和全面。通过“智慧医保”的各种场景，参保人能够更方便地办理医保服务，享受更全面的医保服务。例如，信息化建设使得办事程序简化，实现了全国统一，大大缩短了办事时间。参保人不再需要东奔西跑，甚至一些业务可以完全在线上办理，无论身处何地都能照常办理业务。

从更宏观的层面来看，医保基金推进信息化建设有助于实现高效精准治理和宏观决策。通过全国医保信息平台，医保部门能够更科学地制定决策，从而给参保人带来更多可以享受的政策红利。此外，信息化建设还能加强基金监管，确保医保基金的安全，从而给参保人省下“救命钱”。

综上所述，实现医保基金有效管理与风险控制需要多方面的策略和措施。通过完善医保基金管理制度、强化医保基金预算管理、加强医保基金监管、推进医保信息化建设和加强医保基金风险管理等措施的实施，可以确保医保基金的安全和有效使用，为人民群众提供更好的医疗保障服务。

参考文献

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