颈动脉狭窄:如何预防中风的发生?

颈动脉狭窄:如何预防中风的发生?

薄飞

承德市中心医院  超声科  067000

引言

颈动脉狭窄与缺血性脑卒中关系密切。据统计,颈动脉狭窄是缺血性脑卒中最常见的原因,约20-30%的缺血性脑卒中由颈动脉粥样硬化性狭窄引起。随着人口老龄化,颈动脉狭窄发病率逐年上升,严重威胁中老年人群的健康和生活质量。本文科普重点：及时诊断和治疗颈动脉狭窄,对于预防由其引发的中风风险具有重要意义。

1.颈动脉狭窄的发病机制及危险因素

颈动脉狭窄主要由颈动脉粥样硬化引起。随着年龄增长,在高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等危险因素作用下,低密度脂蛋白等脂质在颈动脉内膜下沉积,引发慢性炎症反应,诱导平滑肌细胞增生和胶原基质沉积,逐渐形成粥样斑块。随着斑块增大,管腔进行性狭窄,导致脑供血不足。当狭窄超过50%时,脑血流动力学明显改变;狭窄超过70%时,可出现症状性脑缺血;严重狭窄或斑块破裂脱落,则可引发急性脑梗死。此外,颈部放疗史、颈部手术或外伤史也可继发颈动脉狭窄。控制高血压、糖尿病,戒烟限酒,降低血脂,预防颈部损伤是延缓颈动脉狭窄进展的关键。

2.颈动脉狭窄的临床表现及并发症

颈动脉狭窄早期可无明显临床症状,但存在脑缺血风险。随着狭窄加重,脑供血进一步减少,可出现短暂性脑缺血发作(TIA),表现为突发的偏盲、偏瘫、言语障碍等,持续数分钟至数小时后完全缓解。TIA提示脑梗死高风险,需引起高度警惕。重度狭窄或斑块破裂可致急性脑梗死,导致偏瘫、失语、意识障碍等永久性脑损伤,预后不佳。严重者可并发吞咽障碍、肺部感染、褥疮等,威胁生命。

3.颈动脉狭窄的超声诊断及分级

颈动脉超声是筛查和诊断颈动脉狭窄的首选无创影像学方法。超声可清晰显示颈动脉内-中膜厚度(IMT)、斑块形态、管腔狭窄程度等。IMT增厚提示动脉粥样硬化早期改变;不均质、低回声、表面不规则斑块提示斑块不稳定性和破裂风险;管腔狭窄程度与脑缺血风险密切相关。超声常用的狭窄分级标准包括NASCET标准(颈内动脉狭窄程度)和ECST标准(颈总动脉狭窄程度),前者将狭窄分为轻度(<50%)、中度(50-69%)和重度(≥70%),后者分为轻度(<50%)、中度(50-75%)、重度(>75%)。重度狭窄、多发狭窄提示脑梗死高风险。超声检查简便快捷,可早期发现无症状颈动脉狭窄,评估中风风险。

4.颈动脉狭窄的其他影像学评估 

虽然超声是颈动脉狭窄的首选筛查方法,但对颅内段血管、钙化严重斑块等显示不佳。CT血管造影(CTA)弥补了超声的不足,能够全面显示颈部和颅内动脉狭窄、斑块特点及管壁钙化情况,但有辐射和对比剂风险。MR血管造影(MRA)也能较好地评估颈动脉狭窄,且无辐射,但空间分辨率较CTA稍差,成本较高。数字减影血管造影(DSA)是诊断颈动脉狭窄的金标准,狭窄程度测量最准确,但有创、并发症风险高,主要用于术前评估。临床应根据具体情况选择适宜的影像学方法,必要时联合应用,以期全面、准确地评估病情,指导诊疗决策。

5.颈动脉狭窄的药物治疗及一级预防、

对于轻中度或无症状性颈动脉狭窄,首选药物治疗和生活方式干预。抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷可抑制血小板聚集,预防血栓形成;他汀类药物可稳定斑块,减少脂质沉积,延缓动脉粥样硬化进展;降压药物可控制血压,减轻血管壁应力,改善脑灌注。同时应积极改变不良生活方式,戒烟限酒,控制饮食,适度运动,维持健康体重。对于有中风高危因素(如高血压、糖尿病、高脂血症等)的人群,即使无明显颈动脉狭窄,也应采取一级预防措施,包括改善生活方式和早期药物干预。大剂量他汀强化治疗可显著降低心脑血管事件风险。对于有颈动脉狭窄家族史者,还应定期筛查,早发现、早干预。

6.颈动脉狭窄的外科治疗指征及术式选择

对于严重(≥70%)或有症状的颈动脉狭窄,单纯药物治疗往往难以阻止病情进展,需考虑外科干预。目前主要有两种术式:颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)。CEA是传统的开放手术,在全麻下切开颈部,直视下剥除狭窄或斑块,修复血管壁;CAS是微创的血管内治疗,经股动脉穿刺,将支架送至狭窄处扩张固定。两种术式的疗效相当,但适应人群有所不同。CEA适用于颈动脉近端狭窄、严重钙化斑块、急性脑梗死等高危人群,而CAS更适合颈动脉远端、颅内动脉狭窄、开放手术高风险人群。CREST研究发现,与CEA相比,CAS围手术期心梗风险低,但脑梗风险稍高。

7.颈动脉狭窄的围手术期管理及并发症预防

规范、精细的围手术期管理是手术成功和并发症预防的关键。术前应全面评估患者一般情况,优化内科合并症,合理使用抗凝、抗血小板药物;术中应严格无菌操作,CEA时应使用内션片保护,避免剥脱内膜过长,必要时行体外分流,CAS时应规范地预扩张、支架释放和后扩张,置入远端保护装置,防止栓子脱落;术后应监测生命体征和神经系统症状体征,预防低灌注、高灌注综合征,早期发现和处理脑出血、颈部血肿、感染等并发症,同时加强呼吸道管理,预防吸入性肺炎。神经系统并发症是颈动脉狭窄手术最严重的并发症,其中以围手术期脑卒中最为常见,发生率约2-5%。因此,术前应详细评估颅内外血管情况,术中应实时监测脑电图、体感诱发电位、经颅多普勒等,及时发现脑缺血,并采取相应处理。术后应使用神经保护药物,加强神经康复功能训练。

8.颈动脉狭窄患者的长期管理及二级预防

颈动脉狭窄手术虽可有效改善脑供血,降低卒中风险,但并不能阻止全身动脉粥样硬化进展。术后应加强长期管理,坚持二级预防,延缓动脉粥样硬化进展,降低全身心血管事件风险。具体措施包括:①规律服用抗血小板药物,控制血压、血糖、血脂达标;②戒烟限酒,健康膳食,适度运动,控制体重;③定期行颈动脉超声、MRA或CTA随访,密切监测残余狭窄程度、支架通畅度、对侧动脉狭窄情况,早期发现再狭窄或新发病变;④加强脑卒中的宣教,告知警示症状,掌握应急处理;⑤有缺血性脑卒中病史者,还需行Holter、心脏超声排查心源性栓塞,同时加强神经康复训练,预防吞咽障碍、肺部感染、下肢深静脉血栓、褥疮等并发症。此外,建议有条件者定期行经颅多普勒评估脑血流动力学,必要时复查认知功能。

综上所述,颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要病因,应引起高度重视。对于有颈动脉狭窄高危因素的人群,如高血压、糖尿病、高龄等,应定期筛查,做好一级预防;对于已确诊的颈动脉狭窄患者,应严格管理危险因素,优化内科治疗,必要时实施外科手术干预,做好二级预防;对于伴有临床症状或脑梗病史者,应在综合评估的基础上,行个体化诊疗,围手术期严密监测,术后加强康复指导和长期随访。我们倡导"早筛查、早诊断、早干预"的防治策略,强调一级预防与二级预防并重,期待通过全社会共同努力,不断提高我国颈动脉狭窄的诊疗水平和预后改善,为缓解脑卒中疾病负担贡献力量。