抗病毒治疗:慢乙肝肝硬化的"救命稻草"

抗病毒治疗:慢乙肝肝硬化的"救命稻草"

刁淑梅

邯郸市传染病医院  肝八科     056001

引言

慢性乙型肝炎是我国肝硬化的首要病因。本科普文带大家了解抗病毒治疗：在慢乙肝向肝硬化进展的过程中,持续的病毒复制和肝脏炎症反应起着关键作用。大量研究证实,抗病毒治疗能有效抑制乙肝病毒复制,减轻肝脏炎症,延缓甚至逆转肝纤维化进程,因此被誉为慢乙肝肝硬化患者的"救命稻草"。

1.适应证:哪些患者需要抗病毒治疗?

并非所有的慢乙肝肝硬化患者都需要接受抗病毒治疗,明确适应证至关重要。根据我国指南,主要适应证包括:①HBV DNA≥2000 IU/ml;②ALT持续或反复异常,或肝活检证实肝脏炎症明显;③Child-Pugh分级为A级或B级的代偿期肝硬化。值得注意的是,对于病毒载量低但ALT异常,或病毒载量高但ALT正常的患者,不能单纯依据"两参"决定是否治疗,需结合肝脏炎症活动度、肝纤维化分期等综合评估。对于失代偿期肝硬化患者,若无禁忌证,也建议给予抗病毒治疗。

2.方案选择:核苷(酸)类似物,慢乙肝抗病毒的"主力军"

核苷(酸)类似物是慢乙肝肝硬化抗病毒治疗的"主力军",其通过抑制HBV DNA聚合酶,阻断病毒复制,达到抗病毒目的。目前,我国批准用于慢乙肝治疗的核苷(酸)类似物主要包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和丙酚替诺福韦等。临床实践中,医生会根据患者的病情特点、既往用药史、经济条件等,选择合适的药物。一般而言,对于初治患者,优先选择高效、低耐药的药物如恩替卡韦或丙酚替诺福韦;对于经治患者,需评估既往药物的疗效和耐药情况,必要时给予联合或替代治疗。值得一提的是,我国新版指南提出,可将两药联合作为肝硬化患者的初始治疗方案,这有望进一步提高抗病毒疗效,延缓耐药。

3.疗效评估:病毒学、生化学、组织学的多维考量

评估抗病毒疗效需从病毒学、生化学和组织学等多个维度进行考量。病毒学反应是首要评价指标,通过定期检测HBV DNA载量,判断抗病毒药物的直接疗效。一般而言,治疗12周,HBV DNA下降1-2log10 IU/ml,提示病毒学应答;持续用药至HBV DNA转阴(低于检测下限),则达到病毒学抑制。若治疗48周,HBV DNA下降不足1log10 IU/ml,或出现病毒学突破,则提示原发性无应答或继发性耐药,需及时更换药物。生化学反应主要通过监测ALT、总胆红素等肝功能指标来评估。组织学反应的"金标准"是肝活检,但由于其创伤性,临床上常用无创的肝纤维化评估方法如FibroScan、FIB-4等作为替代。研究显示,经有效抗病毒治疗后,多数患者可获得肝脏组织学的改善。

4.治疗终点:追求理想,但需因人而异

对慢乙肝肝硬化患者而言,理想的治疗终点是实现临床治愈,即HBsAg持续转阴,肝脏炎症和纤维化完全消退。然而,对大多数患者来说,这一目标难以达成。因此,我们提出了更现实的治疗终点,即实现"功能性治愈"。这包括:①HBeAg血清学转换;②HBV DNA持续抑制;③ALT持续正常化;④肝硬化稳定或纤维化逆转;⑤降低肝癌等并发症风险。值得强调的是,治疗终点因人而异。对于基线HBeAg阳性、ALT明显升高、无或轻度纤维化的年轻患者,追求HBeAg血清学转换,甚至HBsAg转阴是可以尝试的;但对于HBeAg阴性、基线ALT正常、肝功能代偿的老年患者,维持病毒抑制,延缓肝硬化进展即可。制定个体化治疗目标,既要"仰望星空",又要"脚踏实地",求大同存小异,让每位患者都能从治疗中获益。

5.耐药监测:精准用药,延缓耐药

虽然核苷(酸)类似物疗效显著,但长期单药治疗仍面临耐药风险。因此,耐药监测在慢乙肝抗病毒治疗中至关重要。根据指南,对于初治或既往未发生耐药的患者,建议每3-6个月检测HBV DNA;而对于既往有耐药史的患者,监测频率需增加至每1-3个月。一旦发现病毒学无应答或病毒学突破,应及时行耐药基因检测,明确耐药位点和类型。针对不同耐药情况,可采取相应的替代或联合用药策略。例如,对于拉米夫定耐药,可改用或加用阿德福韦酯;而对于阿德福韦酯耐药,则需换用恩替卡韦。值得注意的是,替诺福韦类药物(如丙酚替诺福韦)对各种耐药株均有效,可作为广谱的"补救"用药。

6.停药条件:追求"功能性治愈",但务必慎重

对慢乙肝肝硬化患者而言,抗病毒治疗往往是一个漫长的过程。许多患者迫切希望达到"功能性治愈",即持续HBsAg转阴和HBV DNA转阴,从而获得停药机会。但对肝硬化患者,即便获得"功能性治愈",停药仍存在病毒复燃和肝功能失代偿的风险。因此,对肝硬化患者决定停药务必慎重,需在以下条件下进行:①持续HBsAg转阴(定量<0.05 IU/ml)和HBV DNA转阴至少12个月;②肝功能完全正常;③无活动性肝病迹象;④无肝癌等并发症。停药后,需每1-3个月密切随访,监测HBV DNA、HBsAg等,若复燃则应立即重新用药。即便停药成功,也应每3-6个月随访,定期筛查肝癌。对许多无法获得"功能性治愈"的患者,长期抗病毒治疗仍是必须的。

7.不良反应:警惕与应对

核苷(酸)类似物虽然安全性较好,但仍可能引起一些不良反应。常见的有:①胃肠道反应如恶心、呕吐等,一般轻微,可自行缓解;②神经精神症状如头晕、失眠等,可对症处理;③肾功能损害,可表现为肌酐升高、低磷血症等,需定期监测肾功能;④乳酸酸中毒,临床较为罕见,若出现乏力、呼吸困难等,需警惕并停药。此外,替诺福韦可能引起骨密度下降,需补充钙剂和维生素D。医生应向患者说明可能出现的不良反应,一旦出现,及时采取处理措施,必要时调整药物。

8.多学科协作:扎实推进肝硬化综合防治

抗病毒治疗虽然是慢乙肝肝硬化综合治疗的核心,但患者的健康管理绝非"单兵作战"。我们提倡多学科协作的诊疗模式,肝病科医生要和感染科、超声影像科、内镜科、肿瘤科等密切配合,为患者提供全方位诊疗服务。对于失代偿期或合并并发症的肝硬化患者,还需要重症肝病团队的参与,优化患者管理。同时,慢乙肝防治还需要公共卫生、基层医疗等部门通力合作,在健康教育、疫苗接种、筛查诊断等方面形成合力。只有凝聚共识,协同作战,才能扎实推进慢乙肝肝硬化防治工作,让更多患者受益。

慢乙肝肝硬化防治任重道远,抗病毒治疗虽是其中的"压舱石",但仍需因人而异,动态调整,耐药监测,警惕不良反应。作为肝病科医生,应不断更新知识,规范诊疗,在最佳"时机"给予患者最优"组合拳"。同时,鼓励患者树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,定期随访,做好自我管理。