慢性胎儿宫内窘迫胎儿附属物病理检查及脐带血气分析

慢性胎儿宫内窘迫胎儿附属物病理检查及脐带血气分析

齐洪伟  郑英泽

大庆市人民医院妇产科  163316

【摘要 】

目的：明确产前诊断慢性胎儿窘迫病例胎儿附属物病理结构的改变情况，检测新生儿出生即刻脐带血缺氧及酸中毒等生理功能的改变情况。

方法：选择2022年1月至2024年3月在我科住院分娩中产前诊断慢性胎儿窘迫病例52例，作为病例组，同期选择无胎儿窘迫病例48例作为对照组。胎儿附属物常规病理检查。新生儿出生后用血气分析仪进行脐动脉血气分析。

结果：病例组新生儿脐动脉血pH值7.15±0.16；PaO2 20.44±11.85 mmHg；PCO2 67.28±19.01mmHg； BE-13.06±4.71mmol/L；HCO3-18.75±6.92mmol/ L。与对照组存在差异。

慢性胎儿窘迫病例组胎盘和无慢性胎儿窘迫对照组胎盘的病理改变比较：绒毛梗死(19 vs 5）、终末绒毛发育不良( 17 vs 4)、绒毛间质血管核碎裂、间质出血(15 vs 3)、原因不明的慢性绒毛炎(15 vs 3)、绒毛间隙血栓／血肿(13 vs 3)、绒毛间隙狭窄或消失、绒毛纤维素渗出(12 vs 5)、绒毛间隙纤维素沉积增多(9 vs 1)、底蜕膜血管病(15 vs 5)、慢性蜕膜炎(23 vs 8)、绒毛膜血管增生(21 vs 5)等异常病理发生率比较，慢性胎儿窘迫组明显高于对照组。

结论 慢性胎儿窘迫病例组血气分析数值与正常对照组存在差异。慢性胎儿窘迫病例胎盘中异常病理发生率高于对照组，胎盘病理改变是导致慢性胎儿窘迫因素之一。

【关键词 】 慢性胎儿宫内窘迫；胎盘病理检查；脐动脉血气分析

胎儿窘迫是胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率2.7-38.5%。慢性胎儿窘迫主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重，多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。[1]国内有文献将胎儿出生后病理生理检测如血气分析、血氧饱和度指标应用于胎儿宫内窘迫病例的研究，但胎儿宫内窘迫未进行慢性与急性的区分。鲜有文献进行胎儿宫内窘迫病例胎儿附属物病理检查的研究。目前缺少慢性胎儿宫内窘迫的临床及病理研究文献。

1. 资料与方法

1.1 研究对象

选择2022年1月至2024年3月在大庆市人民医院妇产科住院分娩中产前诊断慢性胎儿窘迫病例52例，作为病例组，同期选择无胎儿窘迫病例48例作为对照组。 临床病例的纳入标准和排除标准：

胎儿窘迫诊断标准：《妇产科学》（第三版）第十一章第八节胎儿窘迫[2]。1.胎动减少或消失：妊娠28周后胎动小于10次/2小时或减少50%提示胎儿缺氧可能；胎动消失24小时胎心消失。2.产前电子胎心监护异常：提示胎儿缺氧。a胎心率基线：胎心过缓＜100次/分；胎心过速＞160次/分超过30分钟。b基线变异≤5次/分持续80分；≥25次/分持续＞10分；正弦波形。c变异减速持续≥60秒；晚期减速。d加速（≥32周）大于80分2次以下加速超过15次/分持续15秒。3.胎儿生物物理评分：≤4分提示胎儿缺氧，5-6分可疑胎儿缺氧。4.胎儿多普勒超声血流异常：胎儿脐动脉多普勒血流S/D比值升高提示胎盘灌注不足。脐动脉舒张末期血流缺失或倒置和静脉导管反向a波提示随时胎死宫内。纳入标准：3个条件：1）1到4诊断指标均分轻度及重度2级，≥2个轻度或≥1个重度确定诊断为胎儿宫内窘迫；2）≥34孕周；3）剖宫产终止妊娠。

两组孕妇的年龄、孕周（37周到41+周）、分娩方式（剖宫产）、新生儿性别比较差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 新生儿脐动脉血PH值检测

新生儿脐动脉血气分析检测： 新生儿娩出后立即在近新生儿侧消毒长约15 cm的一段脐带，用与5号半输液针头连接的肝素化毛细玻璃管采集脐动脉血1ml进行检验。

在不需要复苏、延迟脐带结扎的情况下，在脐带结扎前穿刺脐动脉留取血样；新生儿生后需要复苏的情况下，由不参与新生儿复苏的助产士，在与胎盘相连端的脐动脉穿刺留取血样。生后20 min内，尽快留取血样；取样后床边即时检测，以快速获得准确结果。UABGA结果受到取样时间、检测时间、取血段脐带两端止血钳夹闭、脐带绕颈、分娩方式等的影响。

1.2.2 胎儿附属物常规病理检查。

胎盘及脐带病理学检测：送检胎盘及脐带均经病理学大体检查及显微镜下检查。脐带、胎膜和胎盘的取材—至少取4个蜡块：第1个蜡块包括胎膜从破裂边缘处卷至胎盘边缘，包括少量边缘胎盘实质，和脐带的两个横截面，一个取自胎儿端，另一个取自距胎盘附着约5厘米处；另外3个蜡块，应取自胎盘中央2/3的范围内肉眼观察正常的全层组织，其中一个为与脐带附着位置相邻的一个组织块。取1立方厘米4块胎盘组织，石蜡切片制备过程包括取材、固定、洗涤和脱水、透明、浸蜡、包埋、切片与粘片、脱蜡、染色、脱水、透明、封片。组织病理学检查内容：是否存在坏死性脐带炎、绒毛水肿、急慢性马蹄绒毛组织炎、增生性血管炎改变、浆细胞蜕膜炎、红细胞增多症、蜕膜细胞浸润等病理特征。胎盘病变组织学特征以《胎盘和产科病理学》

[3]作为诊断标准。所有病理诊断均由2名病理医生共同审阅诊断。

1.3 统计学处理

实验设计：病例对照研究。计量资料描述采用平均数±标准差，假设检验采用t检验。计数资料描述采用2*R表，假设检验采用卡方检验。用SPSS21.0统计软件进行分析，P < 0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组病例新生儿脐动脉血气分析检测结果

慢性胎儿窘迫病例组新生儿脐动脉血pH值7.15±0.16；PaO2 20.44±11.85 mmHg；PCO2 67.28±19.01mmHg；BE-13.06±4.71mmol/L；HCO3-18.75±6.92mmol/ L。正常对照组新生儿pH值7.30±0.08；PaO2 26.61±8.21 mmHg；PCO2 56.30±12.73mmHg；BE-6.37±3.29；HCO3-24.76±4.81mmol/ L。慢性胎儿窘迫病例组血气分析数值与对照组存在差异，差异具有统计学意义 (P < 0．05 ) 。见表1。新生儿脐动脉血pH值 < 7.15诊断胎儿酸中毒，新生儿Apgar评分≤7分诊断新生儿窒息，转入儿科治疗。

表 1

2.2 胎儿附属物病理检查结果。

病例组52例慢性胎儿窘迫病例胎盘中异常病理改变比48例正常对照组发生率高，存在多种病理改变。慢性胎儿窘迫病例组胎盘和无慢性胎儿窘迫对照组胎盘病理改变比较：绒毛梗死(19 vs 5）、终末绒毛发育不良( 17 vs 4)、绒毛间质血管核碎裂、间质出血(15 vs 3)、原因不明的慢性绒毛炎(15 vs 3)、绒毛间隙血栓／血肿(13 vs 3)、绒毛间隙狭窄或消失、绒毛纤维素渗出(12 vs 5)、绒毛间隙纤维素沉积增多(9 vs 1)、底蜕膜血管病(15 vs 5)、慢性蜕膜炎(23 vs 8)、绒毛膜血管增生(21 vs 5)、绒毛膜羊膜炎(7 vs 17)等异常病理发生率比较，除外绒毛膜羊膜炎，慢性胎儿窘迫组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表 2

3 讨论

3.1 关于脐动脉血PH检测

慢性胎儿宫内窘迫常有慢性缺氧的原因，胎儿缺氧时间长，严重者合并酸碱平衡紊乱，新生儿窒息较重，复苏任务艰巨。 脐血血气分析（UABGA）是公认的评估子宫-胎盘功能和胎儿氧合状态的金标准。因脐静脉血由胎盘绒毛间隙流向胎儿，因此含氧量高，而脐动脉血由胎儿流向绒毛间隙，更直接反映胎儿气体代谢及酸碱状况。生后即刻的脐带血血气分析可协助了解慢性胎儿宫内缺氧及酸中毒情况，对新生儿窒息的诊断，制定新生儿处理方案及预测近远期预后有重要参考价值。分娩现场的UABGA有利于对新生儿进行风险水平分层管理。UABGA反映了宫内和出生时胎儿/新生儿的酸碱平衡状态，出生后动态监测，有利于预测新生儿的预后。UABGA结果应当记录于新生儿病历，且与新生儿监护人进行良好沟通，以使监护人知晓检查目的、意义和下一步的相应处理措施。

UABGA结果用于客观评价胎儿的代谢状况，临床工作中以获取脐动脉血样为主，当脐动脉血样难以获得时，次选方案是获取脐静脉血样进行血气分析。UABGA的pH<7.00，或BE<-12.00 mmol/L，同时乳酸水平≥6.00 mmol/L，作为新生儿围产期缺氧预后不良的最高危值。

[4]

3.2 关于胎盘病理检查

胎盘有两套相对独立的组成部分。①母体－滋养层细胞部分，使胎盘与母体充分联系并与母亲的动脉血流接触。②胎儿间质－血管部分，这部分的功能是帮助物质在母血和胎儿血之间交换，即跨滋养层细胞屏障转运，使得营养物质输送给生长发育中的胚胎，与此同时也将胚胎的代谢产物转运到胎盘排出。胎盘病理改变包括远端绒毛、近端绒毛和绒毛膜板的绒毛、绒毛间隙及蜕膜部分。慢性胎儿窘迫病例胎儿附属物广泛出现明显的原发性病理结构的改变，进而导致胎儿新生儿生理功能改变。母体、胎儿及附属物原发性疾病导致胎儿生理功能异常，胎儿附属物可能存在继发性病理结构改变。胎盘的多种病理改变是导致慢性胎儿窘迫因素之一。[5]绒毛膜羊膜炎慢性胎儿窘迫组明显低于对照组，考虑为存在临产后急诊剖宫产产程中存在急性绒毛膜羊膜炎。新生儿脐动脉血血气分析病例组与对照组比较具有临床及统计学差异，可能与胎儿附属物的病理结构改变程度具有相关性。

胎盘是一个在做病理诊断之前就已经失去活性的器官，在最长10个月的生命周期中，一点一滴地记录了母体和胎儿的安危、所受到的创伤以及承受这些创伤所做出的努力。如果出现不良妊娠结局，从这个“黑匣子”里就可以找到病理经过的证据，从而及时采取相应的治疗和预防措施；有时也可以为下次妊娠提供有针对性的孕产妇管理的指导意见；同时，也为产科医师总结治疗得失提供依据。慢性胎儿窘迫胎盘病理检查不是为胎盘做诊断，而是给母亲和胎儿做诊断。用胎盘反映母胎（婴）情况，势必是间接的、相对不确定的，看到的病变性质和程度究竟意义有多大，需要参考孕期的临床表现，需要密切结合临床。[6]

通过本研究明确产前诊断慢性胎儿窘迫病例胎儿附属物病理结构的改变情况，明确出生时脐带血缺氧及酸中毒等生理功能的改变情况。为慢性胎儿宫内窘迫的病因诊断及早期治疗提供依据。对胎儿窘迫病例生后即刻的脐带血血气分析可协助了解胎儿宫内情况，对新生儿窒息的诊断有重要参考价值。明确新生儿缺氧及酸中毒的严重程度，指导早期治疗，改善新生儿的预后。

胎儿窘迫是产科严重的并发症, 出生后即刻检测新生儿脐带血氧分压酸碱度快速判断新生缺氧及酸中毒情况。检测方法简单快速可靠，可行性好，检测指标临床诊断价值高。胎盘及脐带病理学检测采用常规病理检查流程，技术成熟，结果永久保存，可以重复分析修正诊断，科研价值高。可以进一步研究胎盘病理检查结果与慢性胎儿宫内窘迫的严重程度的相关性。

参考文献：

[1] 谢幸 孔北华 段涛．妇产科学 第九版 [M]．人民卫生出版社，2018：138-140．

[2] 沈铿，马丁．妇产科学 第三版 [M]．人民卫生出版社，2015：147-148．

[3] REDLINE R w，BoYD T K，RoBERTs D J．胎盘和产科病理学[M]．

陶祥，李娟，译．北京：北京科学技术出版社，2020：85一106．

[4]新生儿脐动脉血气分析临床应用专家共识（2021）[J] . 中华围产医学杂志, 2021, 24(6) : 401-405. DOI: 10.3760

[5]150例胎儿生长受限患者胎盘及脐带病理分析 姜丹，于水，刘远远等当代医学 2019年3月第25卷第7期 72-73

[6] Raymond W Redline．胎盘和产科病理学 [M]．人民卫生出版社，2020：1-3.