老年冠心病患者社区规范化管理的进展

老年冠心病患者社区规范化管理的进展

 汤燕

江苏省无锡市锡山区东港镇卫生院  江苏省无锡市    214196

摘要：在当今社会，老年人口比例不断增加，而冠心病是老年人常见的心血管疾病之一，给社会健康管理带来了巨大挑战。随着医疗技术和管理理念的不断进步，越来越多的关注点集中在老年冠心病患者的社区规范化管理上。这种管理模式旨在通过科学合理的策略，全面综合地管理冠心病患者，以提高患者的生活质量、降低并发症风险，并减轻医疗资源的压力。

老年冠心病患者的特点是年龄较大、合并疾病多、生理功能下降，因此其治疗和管理相对复杂。传统医疗模式下，患者常常需要频繁到医院就诊，但这种方式存在诸多不便和成本高昂的问题。因此，社区规范化管理成为解决这一难题的重要途径。通过在社区建立规范化的管理机制，患者可以得到更加及时、便捷、连续的医疗服务，有效控制病情发展，提高生活质量。

关键词：老年；冠心病；社区规范化管理；进展

随着全球人口老龄化趋势日益显著，老年冠心病已成为社会公共卫生领域的重要挑战。冠心病是指冠状动脉血液供应不足导致心肌缺血或坏死的一种心血管疾病，而老年人由于年龄增长、合并疾病增多、生理功能下降等因素，更容易患上冠心病。据统计，老年人冠心病的患病率和死亡率逐年上升，成为社会医疗负担的重要来源。传统医疗模式下，老年冠心病患者常常需要频繁就诊于医院，但这种模式存在着诸多不足，包括患者出行不便、医疗资源浪费、就医成本高昂等问题[1]。为了更好地解决老年冠心病患者的医疗需求，社区规范化管理模式逐渐成为了一种重要的管理方式。社区规范化管理是指在社区建立起科学、规范、连续的医疗服务体系，通过对患者进行健康管理、疾病监测、药物管理等措施，提高患者的生活质量、降低并发症风险、减轻医疗资源的压力。

1老年冠心病患者社区规范化管理模式

1.1定义和特点

老年冠心病患者社区规范化管理模式是指在社区医疗机构或医疗服务中心建立起一套科学、规范、系统的管理体系，通过全程化的医疗服务，实现对老年冠心病患者的持续性管理和全方位的健康保障。这一模式的特点主要包括以下几个方面：首先，注重全程化服务。社区规范化管理模式致力于从患者疾病的预防、治疗到康复等全过程进行管理，包括健康评估、疾病筛查、个性化治疗方案制定、定期复诊和长期随访等环节。其次，强调多学科协作。该模式下，医护人员不仅包括心血管专家和护士，还涉及到心理医生、营养师、康复师等多学科团队，共同合作，为患者提供全方位的医疗服务。再次，强调个性化护理。社区规范化管理模式重视患者的个体差异，针对不同患者的病情特点和生活习惯，制定个性化的治疗方案和护理计划，最大程度地满足患者的医疗需求。最后，倡导患者自我管理。该模式鼓励患者积极参与治疗和管理过程，通过健康教育、生活方式改变等手段，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，实现长期健康的目标[2]。

2社区规范化管理模式的实施

2.1管理团队的建立与培训

在老年冠心病患者社区规范化管理模式的实施中，建立高效专业的管理团队是至关重要的。这一团队通常由心血管专家、护理人员、心理医生、营养师等多学科医护人员组成，以共同协作的方式为患者提供全面的医疗服务。首先，建立管理团队需要对医护人员进行专业化培训。这种培训不仅包括医疗知识和技能的提升，还需强调团队合作、沟通技巧、患者管理等方面的培训。通过系统的培训，提高医护人员的专业水平和团队协作能力，确保管理团队的高效运作。其次，管理团队需要建立明确的职责分工和工作流程。针对不同岗位的医护人员，明确其在管理过程中的职责和任务，建立起规范化的工作流程，确保各项管理工作有序进行、井然有序。最后，管理团队还需要定期进行继续教育和培训，不断更新医疗知识、掌握最新的管理技术，以适应医疗科技的发展和社会需求的变化[3]。

2.2患者管理流程与标准化

患者管理流程的建立与标准化是社区规范化管理模式的核心内容之一。这一流程通常包括患者入组评估、个性化治疗方案制定、定期随访和评估等环节，旨在确保患者获得连续、系统的医疗服务。首先，患者入组评估是社区管理的第一步，通过对患者的综合评估，了解患者的病情、生活方式、心理状态等情况，为制定个性化的治疗方案提供依据。其次，根据评估结果，制定个性化的治疗方案。这一方案应包括药物治疗、生活方式干预、心理支持等多方面内容，针对患者的具体情况进行个性化设计，最大程度地提高治疗效果。再次，定期随访和评估是社区管理的持续性工作。通过定期的随访和评估，及时了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，确保患者得到有效的管理和治疗。最后，建立标准化的管理流程和操作规范。通过制定管理流程、操作规范和质量评估标准，确保管理工作的科学性、规范性和可操作性，提高管理效率和医疗质量[4]。

2.3患者信息管理系统建设

患者信息管理系统的建设是社区规范化管理模式的重要支撑。这一系统通常包括患者基本信息、病史资料、治疗方案、随访记录等内容，通过信息化技术实现对患者信息的集中管理和共享，提高管理效率和医疗质量。首先，建立完善的患者信息数据库。将患者的基本信息、病史资料、检查结果等内容进行系统化、标准化的整理和录入，建立起完整的患者信息数据库。其次，建立信息共享平台。通过信息化技术实现医护人员之间、医院和社区之间的信息共享和互通，确保患者信息的及时传递和共享，提高医疗服务的协同性和连续性。最后，加强信息安全管理。建立健全的信息安全管理制度和技术防护措施，保障患者信息的安全性和隐私性，防止信息泄露和不当使用

[5]。

3应对策略与改进措施

3.1增加社区医护人员培训力度

解决人力资源不足的问题，关键在于加大对社区医护人员的培训力度。首先，需要建立完善的培训体系，包括制定培训计划、开展培训课程、组织培训考核等环节，确保培训工作有序进行。其次，培训内容应全面涵盖医疗知识和技能、管理理念和方法、沟通技巧和心理支持等方面，以提高医护人员的综合素质和服务水平。此外，还应加强对社区医护人员的定期考核和评估，激励其不断学习和提高，提升整体团队的专业水平和服务能力。

3.2完善社区医疗设施建设

针对技术设备水平不一的问题，需要完善社区医疗设施建设，提高设施的技术水平和设备配置。首先，需要加大对社区医疗机构的投入，提高医疗设施的建设水平和设备配置水平，确保医疗设备的先进性和功能性。其次，应加强对医疗设备的维护和更新，定期进行设备检修和维护，及时更新老化设备，保障设备的正常运转和使用效果。同时，加强对医护人员的技术培训和指导，提高其对设备的操作和维护能力，确保设备的安全可靠使用[6]。

3.3强化患者健康教育与管理指导

为了提高患者的依从性和管理效果，需要加强患者健康教育与管理指导。首先，建立健全的健康教育体系，包括定期开展健康讲座、发放健康宣传资料、建立健康教育课程等活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。其次，加强对患者的个性化管理指导，根据患者的病情特点和生活习惯，制定个性化的治疗方案和护理计划，提高患者的治疗依从性和管理效果。同时，建立健全的患者管理体系和随访机制，定期对患者进行随访和评估，及时发现和解决患者管理中的问题，提高患者的治疗效果和生活质量。

参考文献

[1]孙凌刚,何正飞,余健,等.医共体规范化慢病管理对社区冠心病患者的实施作用[J].心脑血管病防治,2023,23(09):51-54.

[2]陶玲.规范化护理管理在社区冠心病患者护理中的应用效果[J].中外女性健康研究,2020,(09):158+164.

[3]诸春燕.社区家庭医生社区规范化管理对冠心病患者遵医行为和焦虑、抑郁发生情况分析[J].中国初级卫生保健,2019,33(05):39-40.

[4]刘剑锋,邱佳萍,金玲怡.家庭医生社区规范化管理对冠心病PCI术后患者干预效果研究[J].中国社区医师,2018,34(34):166-167.

[5]章竹.玉渊潭社区卫生服务中心冠心病PCI术后患者规范化管理血脂效果评价[J].中国社区医师,2018,34(33):124-125.

[6]魏盛红.规范化护理管理对社区冠心病患者的应用效果[J].中国城乡企业卫生,2016,31(10):149-151.DOI:10.16286/j.1003-5052.2016.10.073.