一例临床药师参与直肠癌合并胆道系统感染患者的病例分析

作者信息：陈亚方，1989.05，女，汉，河南省新乡市，郑州大学本科，卫辉市人民医院，药械科主管药师，研究方向：

一例临床药师参与直肠癌合并胆道系统感染患者的病例分析

陈亚方

卫辉市人民医院河南省新乡市453100

梗阻性黄疸指由胆道或邻近部位的良、恶性病变阻碍胆汁流入十二指肠而引发的胆道压力增高，胆汁由肝细胞和毛细胆管逆流入血窦、窦周，使血中结合胆红素升高引起的黄疸。经皮肝穿刺胆道引流是缓解黄疸的有效手段，可提高患者生存质量，延长生存期［1］。胆道感染是其术后并发症之一，轻则导致病情恶化，重则造成患者死亡［2］。临床药师通过参与1例直肠癌合并胆道系统感染患者的诊疗，开展药学服务，优化治疗方案，促进临床抗菌药物的合理应用。现在如下汇报：

一、 病史介绍

患者，男性，64岁，直肠癌术后5年， 期间多次因肿瘤转移入院化疗。2021-07复查提示胆红素升高(228umo1/L) ,MRCP提示胆道梗阻,行经皮胆道引流术。2021-08再次就诊我院行2周期化疗。现因腹泻、食欲差，收住入院。入院诊断：1.直肠癌术后，肝转移、肺转移、多发淋巴结转移、腹膜转移、右中腹皮下软组织转移？2.2型糖尿病3.食管癌术后 胸胃壁转移？4.腹壁切口疝术后5.胆囊炎。10年前因“食管癌”行手术治疗。

二、治疗过程

D2：血常规：白细胞10.6×109/L、中性粒细胞百分数91.8%、感染标记物：降钙素原1.453mg/ml、白介素-6296.2pg/ml，凝血六项：凝血酶原时间16.0s、国际标准化比值1.29，肝功能：总胆红素109.2umol/L、间接胆红素47.5umol/L、谷丙转氨酶114 U/L、谷草转氨酶121U/L、 碱性磷酸酶582U/L、谷氨酰转肽酶475U/L、胆汁酸82.16umol/L、总蛋白60.3g/L、白蛋白38.3g/L，其他相关检查未见异常。患者入院当天，体温39.1℃，给予萘普生0.2g po，凌晨2点体温再次升高39.8℃ ，结合胆道置管情况，考虑胆道系统感染，给予哌拉西林他唑巴坦钠3.375g q8h ivgtt。D8：患者连续5天未在发热，血常规未见异常，停止抗感染治疗。D9：患者再次发热，体温37.9℃，肝功能：总蛋白61.5g/L、白蛋白33.7g/L、总胆红素56.7umol/L、间接胆红素25.1umol/L、碱性磷酸酶456U/L、谷氨酰转肽酶366U/L，血常规：白细胞计数11.4*109/L、中性粒细胞百分数83.2%、超敏C反应蛋白74.89mg/L，白介素-645.79pg/mL，考虑感染复发，给予头孢哌酮舒巴坦1.0g q12h ivgtt。D13：患者前两日连续发热，血常规：白细胞计数12.1*109/L、 中性粒细胞百分数86.7%，请临床药师会诊建议更换为原哌拉西林他唑巴坦钠3.375g q8h ivgtt。D23：血常规：中性粒细胞百分数79.0%，超敏C反应蛋白5.16mg/L，白介素-6 36.17pg/mL，患者症状明显改善，停用抗感染治疗。D24：按原计划进行化疗。D26：患者本周期化疗结束，办理出院。

三、分析和讨论

3.1 临床药师对哌拉西林他唑巴坦停药后感染复发的抗感染治疗方案的分析与评价

抗菌药物选择方面：我国引起胆道系统感染的致病菌以革兰阴性菌为主约占70%，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为常见；革兰阳性菌占30%，以肠球菌属为主；胆道感染多与厌氧菌形成混合感染。对于轻、中度急性胆道感染合并基础疾病、高龄、胆道手术病史时,可使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类［3］。在感染源未确定之前的经验性用药时除了需考虑覆盖常见致病菌，同时也要考虑选择药物在体内各组织间的分布特点，在感染部位是否能够达到有效抗菌浓度。该患者胆道长期置管，诊断为胆道系统感染。哌拉西林他唑巴坦，对大多数产β-内酰胺酶的革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌以及脆弱拟杆菌等厌氧菌均有良好的杀菌效果。哌拉西林他唑巴坦主要经肾脏排泄，约有68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦及其代谢物自尿液排出，哌拉西林和他唑巴坦也可分泌至胆汁中［4］。肝肾双途径清除的药物，肝功能减退时血药浓度升高，严重肝病时使用此类药物需减量应用［5］。患者入院时凝血酶原时间16s、国际标准化比值1.29，总胆红素109.2 umol/L，白蛋白38.3g/L，肝功能Child-Pugh评分B级：8分，属中度肝损伤，肾功能正常。医师给予哌拉西林他唑巴坦钠3.375g q8h ivgtt抗感染治疗方案合理。

抗感染疗程方面：胆道系统感染抗生素停药指征为体温恢复正常72 h以上，临床症状缓解或消失；白细胞计数正常，降钙素原<0.05 ug/L［3］。对感染源控制后的轻中度CA-IAI实行抗感染不超过4天的短疗程，应注意由于病人间的免疫状态存在较大的差异，短期疗程不一定适用于所有轻中度感染者

［6］。该患者反复住院化疗，基础疾病多，经皮胆道引流术术后，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗6天治疗效果可，停药后复发，考虑疗程不足。

3.2 临床药师对感染复发后使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗失败的分析与评价

患者停药1天后再次发热，临床各检查指标提示感染复发，考虑抗感染疗程不足。头孢哌酮舒巴坦对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、脆弱杆菌等厌氧菌均有较强的杀菌效果。其中84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾脏排出，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。由于头孢哌酮主要经过胆汁排泄，肝功能不全或胆道梗阻时，头孢哌酮的半衰期会有所延长且尿中排出的药量会增加。即使患者有严重的肝功能障碍时头孢哌酮在胆汁中的浓度仍能达到治疗效果。严重的肝脏疾病、严重的胆道梗阻或同时合并肾功能不全时，可能需要调整给药剂量。患者入院时肝功能Child-Pugh评分B级：8分，中度肝损伤。入院治疗第9天，总胆红素56.7umol/L，该患者合并有基础疾病且病史较长，医师考虑到患者肝损伤给予头孢哌酮舒巴坦 1.0g q12h ivgtt。临床药师认为头孢哌酮舒巴坦给药剂量偏小是导致抗感染失败的主要因素，且头孢哌酮舒巴坦又有导致严重出血的风险，该患者入院时凝血功能异常，不推荐使用其进行抗感染治疗,建议更换为原治疗方案。

四、小结

对于患有基础疾病的胆道系统感染患者，有效的控制感染，能够改善患者的预后。临床药师通过查阅该疾病的相关文献，确定可疑致病菌，结合患者病情，根据各药品抗菌谱分析医师用药合理性，提出建议，利用自己的专业知识参与用药方案的调整，与医师共同为患者制定合理的抗感染治疗方案，既获得了较好的临床效果，又避免了不合理用药造成耐药菌的产生。充分证明了药师参与临床治疗的必要性，真正发挥了临床药师的作用。

参考文献：

[1]金龙,邹英华.梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识（2018年）[J].中国介入影像与治疗学,2019,16(1):2-7

[2]夏卿,周新峰,等.梗阻性黄疸患者经皮经肝胆道引流术后胆道感染相关因素研究[J].中国医院感染学杂志,2017,27(17):3960-3963

[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J].中华外科杂志,2021,59(6):422-429

[4]汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第3版）[M].北京:人民卫生出版社,2020,285-286

[5]抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京:人民卫生出版社,2020,12-13

[6]中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中华医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会.中国腹腔感染诊治指南（2019版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(1):1-16