双胎输血综合征1例病例报告及精细化护理管理

双胎输血综合征1例病例报告及精细化护理管理

刘昌红1,2  蒲玲菲1,2 （通讯作者）

四川大学华西第二医院新生儿护理单元， 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都, 610041

【摘要】 目的  探讨双胎输血综合征患儿的发病机理，明确供血儿、受血儿各自的临床表现、并发症，降低新生儿死亡率、严重并发症及后遗症的方法，以指导临床进行精细化的护理管理。方法 回顾性分析本科室2023年3月收治的1例双胎输血综合征患儿的临床诊治资料。结果 双胎输血综合征患儿有一般双胎患儿的临床共性，且受血儿及供血儿均可出现严重并发症，精细化的护理管理，在一定程度上可降低并发症的发生。结论 一旦确诊为双胎输血综合征应建立精细化护理管理办法，减少严重并发症及后遗症的发生。

【关键词】 双胎输血综合征；供血儿；受血儿

双胎输血综合征（TTTS）是由于单绒毛膜双羊膜囊双胎间血液不平衡灌注而引起的一系列病理生理改变和临床症状。表现为：供血患儿逐渐出现血容量不足，最终使得各脏器血液灌注减少，营养供给不足，宫内生长受限，呈出生后出现贫血、脑损伤、肾损伤、肠道功能减弱、视网膜病变等一系列并发症。供血患儿的病死率在我国仍高居不下，甚至高于受血儿。为了降低供血患儿的病死率，减少远期并发症的发生，现将我院在2023年3月收治的1例双胎输血综合征患儿的护理体会进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例介绍

受血儿，女，30min，G3P2，双胎之大婴，孕31+3周，出生体重1390g，3月

21日18:28因“早产后30分钟，气促19分钟”入院。母亲孕期合并“胎儿2胎儿宫内窘迫？晚发型双胎输血综合征（Ⅲ期）双胎贫血多血质序列综合征，选择性胎儿生长受限 单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠”急性病容，全身皮肤呈绛红色，吸气性三凹征。予无创呼吸机辅助通气，头孢他啶＋氨苄西林防治感染，咖啡因兴奋呼吸中枢，保暖补液。出生时血常规HGB 228g/L, HCT 67.1% 生后5h经皮测胆红素6.0mg/dl，予蓝光光疗退黄。生后3天颅内超声：颅内出血（Ⅰ级）右侧脑室旁无回声。（4月28日）头颅MRI：右侧侧脑室旁结节状出血灶，右侧侧脑室稍扩大及少量出血；双侧侧脑室室管膜下及左侧小脑半球少许点状出血灶。4月29日复查血常规示：HGB 109g/L，HCT 30.8%，4月30日患儿出院。

供血儿，男，43min，G3P3，双胎之小婴，孕31+3周，出生体重990g，3月

21日因“早产后发现皮肤苍白43分钟”入院 患儿呈贫血面容，全身皮肤及口唇苍白，呼吸困难，吸气性三凹征阳性，予有创呼吸机辅助呼吸，头孢他啶＋氨苄西林防治感染，咖啡因兴奋呼吸中枢等。住院期间共进行 3 次输注血制品，第一次：（3月21日）血常规提示：HGB 50g/L, HCT 16.5%，PLT 87*10^9/L予生理盐水扩容，异常紧急合血，输注O型RHD阳性洗涤红细胞29.7ml。（3月22日）血常规：HGB 136g/L，HCT 42.9%。第二次：（3月24日）血常规：HGB 122g/L，予输注去白细胞悬浮红细胞15ml（3月26日）血常规：HGB 140g/L，HCT 43.4%。第三次：（4月17日）血常规：HGB 75g/L，予输注去白细胞悬浮红细胞27ml，（4月19日）血常规：HGB 125g/L，HCT 34.9%（3月22日）心脏超声：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，左室收缩功能测值正常。（4月3日）头颅彩超：颅内出血（Ⅰ级）5月10日患儿出院。

1.2 TTTS 诊断标准

1.2.1 产前B超诊断标准：若胎儿产前超声表现同时符合以下２条，则可被诊断为TTTS 胎儿[9]。①可见MCDA双胎妊娠胎盘，与羊膜分隔之间呈“T”字型 ；②双胎间羊水量存在差异，受血儿羊水过多（胎龄<20周时，超声可见羊水最大液性暗区深度≥8cm，胎龄≥20周时，羊水最大液性暗区深度≥10cm）；供血儿羊水过少（羊水最大液性暗区深度≤2cm）。

1.2.2 产后诊断标准[1]：（1）胎盘：供血儿胎盘苍白、萎缩，受血儿胎盘色红、充血肥大；通过胎盘灌注可明确是否存在血管吻合。（2）血红蛋白、出生体重：急性TTTS时，以血红蛋白值相差≥50 g/L为主要诊断依据，体重差值≥20%作为参考；慢性TTTS时，以体重差值≥20%为主要诊断依据，血红蛋白差值≥50g/L作为参考。（3）单纯的体重或血红蛋白差异，而无胎盘血管吻合支时则不能诊断TTTS。

2 护理管理 以精细化护理集束化管理模式为指导

2.1以精细化护理单为指引，做好体温 、营养、呼吸管理 预防感染。

2.2 精细化护理内容

2.2.1 主要包括以下几个方面。

（1）预防颅内出血：

放置于单间或者人流量少的房间，双层遮光布，控制灯光强度，降低说话分贝，72小时内主管护师及以上人员专人护理。

体位 ：生后1周为平卧位/头中线位/头高脚低位（床头抬高≤30°），颈/躯干垫水枕（阶梯式），肩膀向前，手靠近嘴边，髋部中线位，双腿向内弯曲。更换体位要求：生后3天Q8h，3天后Q6h，方式:平托起，平放下。

护理操作要求原则：尽量集中操作 每次操作时间小于30分钟。

（2）皮肤护理  擦浴：3天内不进行擦浴 3天后qd。

（3）口腔护理  禁食时q6h用盐水口腔清洁，尽量用深部（达咽喉位置）口腔护理代替吸痰，减少刺激，必要吸痰时压力控制在50-80mmHg。

（4）换尿布  q8h 1次，干棉球放于尿道口，每3-4h收集一次记录尿量，尽量松穿尿不湿/开放式尿不湿。

（5）经皮测胆红素测定  受血者2h测定一次，3天后q8h一次。

（6）体温  保持肤温传感探头位置尽量位于右下腹接近肝区 若肤温未在36.5-37.5摄氏度之间再进行耳温仪复测。

（7）初乳喂养  宣教母乳重要性，做好初乳口腔免疫。

（8）其他 循环稳定情况下Qd监测血压血糖。脐静脉/PICC q6h冲管。襁褓更换 3天一次，Qd更换身下布片。

3 小结

双胎输血综合征作为一种罕见的疾病，颅内出血风险极高，利用精细化护理管理，有计划系统的对患儿进行护理操作，最大程度减少因为过度操作而增加颅内出血的风险。两患儿通过精细化护理均顺利出院，未见严重并发症。通过对本案例的学习，可以指导临床中双胎输血综合征患儿的护理，特别是在颅内出血高风险时间内建立精细化护理方案，采取有效护理措施，降低颅内损伤风险。

参考文献

[1] 甄维鹏. 超声在双胎输血综合征中的诊断价值[J]. 世界最新医学信息文摘, 2014, 14(5): 144．

[2] 叶鸿瑁, 丘小汕．实用新生儿学[M]. 第4版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 59-71．

[3] 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J]. 发育医学电子杂志, 2016, 10(4) : 196-198.

[4] 赵晓燕. 高频振荡通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察及护理[C]. 中华护理学会护理学术年会——国际儿科护理学术研讨会暨全国儿科护理学术交流会议, 2010: 960-961.

[5] Steven-ohnso综合征患儿一例行血浆置换的护理[J]. 解放军护理杂志, 2016, 33(24): 65-67.