加速康复外科在腮腺良性肿瘤患者围手术期中的应用

加速康复外科在腮腺良性肿瘤患者围手术期中的应用

钟品能  刘静洁  关春容  付佳

(惠州市第一人民医院 广东 惠州 516000)

摘要目的探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在腮腺良性肿瘤患者围手术期中的应用效果。方法 将腮腺肿物患者随机分为加速康复外科组(ERAS组)和对照组，最终86例患者纳入研究（ERAS组40例，对照组46例），在围手术期处理方面，ERAS组实施优化的方案，对照组按照传统方案进行。采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、Kolcaba舒适量表(general comfort questionnaire，GCQ) 、MOS-SS睡眠量表(medical outcomes study sleep scale，MOS-SS)、视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)分别比较两组患者围手术期情绪状态、舒适度、睡眠、术后疼痛等情况；并比较两组术后并发症、住院日及满意度。结果ERAS组和对照组术前SAS评分分别为(29.10±2.10)分、(35.07±2.66)分(t =-11.420，P＜0.05)； 术后SAS评分分别为(32.83±2.01)分、(39.09±2.21)分(t=-13.664，P＜0.05)。 ERAS组和对照组术后GCQ评分分别为(68.20±5.26)分、(61.24±4.98)分(t=6.296，P＜0.05)。ERAS组和对照组术后MOS-SS评分别分为(43.48±4.70)分、(35.59±3.51)分(t =8.883，P＜0.05)。ERAS组和对照组术后2小时VAS评分分别为4.0（2.0，4.0）分、6.0（5.0，6.0）分， (Z=-6.536，P＜0.05)。ERAS组和对照组术后1天VAS评分分别为3.0（2.0，4.0）分、5.0（4.0，5.3）分， (Z=-5.512，P＜0.05)。ERAS组和对照组术后2天VAS评分分别为3.0（1.0，3.0）分、4.0（3.8，5.0）分， (Z=-5.780，P＜0.05)。两组患者均未发生持续性面瘫、Frey综合征、呕吐、误吸。ERAS组涎液潴留发生率较对照组低（x2=8.039，P＜0.05），耳周麻木及暂时性面瘫的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS组住院时间6.38±2.34天，对照组住院时间7.65±2.76天，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。ERAS组患者满意度92.50%，对照组满意度76.09%，差异有统计学意义（x2=4.229，P＜0.05）。结论加速康复外科理念应用于腮腺良性肿瘤患者围手术期是可行和有效的。

关键词：腮腺良性肿瘤；围手术期；加速康复外科；腮腺部分切除术

Application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period of patients with benign parotid tumors

ZHONG Pinneng,  LIU Jingjie,  GUAN Chunrong,  FU Jia

(Huizhou First Hospital Huizhou, Guangdong 516000)

Abstract Objective:  to investigate the application of accelerated recovery after surgeryERAS in patients with parotid benign tumors during the perioperative period Patients with parotid tumors were randomly pided into accelerated rehabilitation surgery group (ERAS) and control group. Eventually 86 patients were included in the study (40 cases in ERAS group and 46 cases in control group) Using self-rating anxiety scaleSAS, Kolcaba comfort scale (general comfort questionnaireGCQ), MOS-SS sleep scale (medical outcomes study sleep scaleMOS-SS), visual analogue scaleVAS (visual analogue scaleVAS), the patients in the two groups were compared with each other. The hospitalization days and satisfaction of postoperative complications were compared between the two groups Results the preoperative SAS scores of ERAS group and control group were (29.10

± 2.10) (35.07 ± 2.66) (t=-11. 420 P < 0.05); The SAS scores were (32.83 ± 2.01) (39.09 ± 2.21) (t=-13. 664 P < 0.05) The GCQ scores of ERAS group and control group were (68.20 ± 5.26) (61.24 ± 4.98) (t=6. 296 P < 0.05) The MOS-SS scores of ERAS group and control group were (43.48 ± 4.70) and (35.59 ± 3.51) respectively (t=8. 883 P < 0.05) The VAS scores of ERAS group and control group were 4.0 (2.04. 0) and 6.0 (5.06. 0) respectively at 2 hours after operation (Z=-6. 536 P < 0.05) The VAS scores of ERAS group and control group were 3.0 (2.04. 0) and 5.0 (4.05. 3) respectively (Z=-5. 512 P < 0.05) The VAS scores of ERAS group and control group were 3.0 (1.03. 0) and 4.0 (3.85. 0) respectively (Z=-5. 780 P < 0.05) There was no vomiting and aspiration in Frey syndrome of sexual facial paralysis in both groups The incidence of salivary fluid retention in ERAS group was lower than that in control group (x2=8. 039 p < 0.05). There was no significant difference in the incidence of periauricular numbness and temporary facial paralysis (p > 0.05) The hospitalization time of ERAS group was 6.38 ± 2.34 days and that of control group was 7.65 ± 2.76 days (p < 0.05) The satisfaction of patients in ERAS group was 92.50% and that in control group was 76.09% (x2=4. 229 p < 0.05) Conclusion It is feasible and effective to apply the concept of accelerated rehabilitation surgery to patients with parotid benign tumors during perioperative period

Key words: Parotid benign tumor; Perioperative period; Accelerated rehabilitation surgery; Partial parotidectomy

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念早在1997年就已提出[1],经过二十多年的发展，其在骨科[2]、妇产科[3]、胃肠外科[4]、乳腺外科[5]、心胸外科[6]、泌尿外科等等多个外科领域均取得良好的效果。甚至逐渐形成相关的专家共识。在头颈部肿瘤手术等方面有相关报道[7]，但仍有待进一步深入实践。腮腺是最大的唾液腺，腮腺区肿瘤是头颈部常见的肿瘤，多为良性肿瘤，目前主要的治疗方法是腮腺部分切除术。本研究探讨了ERAS在腮腺良性肿物患者围手术期应用中的可行性。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2021年3月至2023年10月广东省惠州市第一人民医院门诊接诊的腮腺肿瘤患者，预先采用随机数字列表法将入选患者分成ERAS组和对照组。入选标准：影像学检查发现腮腺肿物。排除标准：肿瘤已侵犯至腮腺外，或病理活检提示恶性肿瘤者；严重心、肺、脑疾病和代谢性疾病；未控制的出血性疾病患者；术前检查有手术禁忌证；中途不配合或自动退出者。

1.2手术方法　两组患者手术由同一组医生完成，采用的基本术式为腮腺部分切除术（术中冰冻病理提示恶性者行扩大切除术，并退出实验研究）。

1.3围术期处理方法

1.3.1  ERAS组实施优化的方案：①术前ERAS宣教：依据患者的受教育程度、性格特征、心理承受力、家庭经济状况等进行讲解，重点介绍麻醉、手术方式、手术可能出现的并发症及预案措施、术后处理等内容，增加患者的依从性；术前予以心理辅导，缓解其紧张、焦虑及恐惧情绪。②术前禁饮食时间：术前8小时禁食，术前2小时禁饮，非糖尿病患者术前2 小时给予300ml碳水化合物清饮。③术中优化麻醉方案，尽可能使用中短效麻醉药物；气道管理及肺保护性通气策略；术中输液提倡目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT），避免输液过度及不足；术中维持病人体温不低于36℃。④个体化美容切口：根据肿物具体部位、大小设计切口，综合考虑手术安全性及切口的美观性。⑤术后2～4小时逐渐开始常温流质饮食，每次进食量不超过300 ml，有恶心、呕吐者给予对症处理。⑥采用多模式镇痛，手术前晚口服洛索洛芬钠60 mg预防性镇痛，术后帕瑞昔布40mg每12小时注射。 ⑦术区持续加压包扎。

1.3.2　对照组实施传统方案：①予常规的围手术期教育与护理。②术前禁食、禁水至少8小时。③采用常规气管插管全身麻醉。④术中采用常规“S”形切口。⑤常规6小时以后开始进食。⑥术前、术后无预防性镇痛；按需给予止痛药物。

1.4　观察指标：①焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS) 评估术前及术后情绪状态；②采用Kolcaba舒适量表(general comfort questionnaire，GCQ) 比较两组患者术后舒适度；③采用MOS-SS睡眠量表(medical outcomes study sleep scale，MOS-SS) 评估术后睡眠；④视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS) 评估患者术后2h、1d、2d时的疼痛情况；⑤比较两组术后并发症；统计住院日；使用李克特量表(Likert scale)对患者就诊满意度进行统计分析。即患者满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，连续性变量行正态检验，如符合正态分布则以±s表示，两组间比较采用t检验；如不符合正态分布，以中位数与四分位间距［M（Q25~Q75）］进行描述，两组比较采用秩和检验。计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  本研究初始纳入110例患者，其中12人病理为恶性肿瘤而退组，5人因个人原因退出研究，1人因麻醉禁忌而改局麻；1人因急性感染而出院；1人因糖尿病未控制而退组；1人因房颤而退组；3人因冠心病、高血压未控制而退组。最终86例患者纳入研究（ERAS组40例，对照组46例），其中男61例，女25例，年龄14～77岁。两组病例性别、年龄等一般资料详见表1，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者性别、年龄等一般资料比较

2.2  两组患者术前及术后SAS、术后GCQ、术后MOS-SS评分如表2，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术前及术后SAS、术后GCQ、术后MOS-SS评分的比较

2.1  ERAS组和对照组术后2小时、1天、2天VAS评分见表3，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者术后VAS评分的比较

2.4两组患者并发症的比较见表4。两组患者均未发生持续性面瘫、Frey综合征、呕吐、误吸。ERAS组术后有2例出现涎液潴留，4例出现耳周麻木，1例出现暂时性面瘫；对照组术后有13例出现涎液潴留，8例出现耳周麻木，1例出现暂时性面瘫。

表4 两组患者并发症比较[例(%)]

2.5　患者住院时间及满意度的比较。ERAS组住院时间6.38±2.34天，对照组住院时间7.65±2.76天，两组比较差异有统计学意义（P=0.024＜0.05）.ERAS组患者满意度见下表，高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者满意度比较

3 讨论

ERAS重视心理、睡眠等的调节。疾病的打击、围手术期的相关准备以及手术的创伤疼痛等均会不同程度地引发如焦虑、畏惧、恐慌、烦躁等负面情绪，造成不良的应激反应，进而影响术后的康复。研究发现：ERAS能减少患者术前心理应激，改善术后睡眠，提高舒适度，提高患者围手术期的生活质量，加速患者的康复[8]。本研究设计中，ERAS组通过术前宣教、心理辅导、多模式镇痛、优化麻醉及精准手术等等多种途径，为患者提供系统的围手术期处理方案。这些途径之间相互促进、相辅相成：术前宣教及心理辅导减少患者术前心理应激，良好的镇痛能提升舒适感，减轻焦虑、使患者保持愉悦的心情及稳定的情绪，睡眠质量也得到提高；同时，良好的睡眠又能提升舒适感，减轻焦虑、进而促进患者的康复。本研究结果显示：ERAS组术前及术后SAS、术后GCQ、术后MOS-SS评分均低于对照组（P＜0.05）。与前人的研究结果一致。

ERAS能减轻患者术后疼痛。疼痛是组织损伤或潜在组织损伤手术后疼痛是机体受到手术（组织）损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。它能引发机体一系列防御性保护反应，但其有更多不利影响：增加氧耗量、加重心肺负荷、减缓胃肠道蠕动、限制机体活动、促发深静脉血栓形成、降低免疫功能、导致不良心理情绪及睡眠障碍、造成家属恐慌和无助[9]。腮腺肿瘤手术后患者伤口疼痛，且手术累及唾液腺，术后进食分泌唾液腺更增加了术腔疼痛、肿胀感等不适，带来烦躁、焦虑、恐惧等感受，影响进食、睡眠，不利于术后康复。有效的围手术期镇痛在减轻疼痛的同时，提高生活舒适度，加速疾病康复，降低死亡率。越来越多的外科医生及麻醉科医生也关注到这一点，并提出多模式镇痛的观点。多模式镇痛(multimodal analgesia)就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛技术，发挥镇痛的相加或协同作用，同时减轻副作用[10]。本研究ERAS组加强对疼痛的管理后VAS评分明显低于传统按需镇痛的对照组。张罗[11] 等的研究也得出：术后充分镇痛，早期使用非甾体抗炎药，不良反应少。

 ERAS重视围手术期的饮食营养，并提出围手术期饮食相关措施[12]。本研究，术前8小时禁食，术前2小时给予碳水化合物清饮。术后2～4小时逐渐开始常温流质饮食。这些措施有助于保护胃肠道黏膜屏障，减轻患者饥饿感和烦躁不安等心理应激，减少机体消耗，利于早期下床活动，促进康复。本研究ERAS组早期的饮食、下床活动等措施未增加呕吐、误吸的风险（P＜0.05）。

  ERAS注重患者手术相关的诉求，因此实验组采用个体化美容切口。对照组采用常规S形切口：该切口适用范围广，可充分暴露整个腮腺，作为腮腺肿瘤手术的标准切口沿用至今。但该切口术后瘢痕明显，且术后并发症如耳周皮肤麻木、涎瘘、Frey's综合征等的发生率较高[13]。随着生活水平的提高，医学工作中也不断探索更优的切口，以满足人们对美的追求。因此ERAS组在切除肿物的同时，也重视减少手术后的瘢痕，根据具体情况，采用个体化美容切口。研究提示：面瘫、耳周麻木、Frey综合征风险未增加，与前人的研究一致[13, 14]。这也是ERAS组患者术后满意度较对照组高的原因之一。

ERAS注重术后加强对伤口的管理，实验组术后放置负压引流管及持续加压包扎，能减少涎腺潴留、积血导致伤口积液甚至感染等情况。(P=0.005<0.05)

与对照组相比，ERAS组缩短患者住院日（P＜0.05）；提高患者满意度（P＜0.05）。总之，ERAS值得临床推广，耳鼻咽喉头颈外科值得进一步借鉴及应用。

References:

[1].陈凛等, 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版). 中国实用外科杂志, 2018. 38(01): 第1-20页.

[2].Wainwright, T.E.A., Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee  replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society  recommendations. Acta Orthop, 2020. 91(3): p. 363.

[3].Ferraioli, D., et al., EVAN-G score in patients undergoing minimally invasive gynecology oncologic surgery  in an Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program. Int J Gynecol Cancer, 2020. 30(12): p. 1966-1974.

[4].Nechay, T., et al., Evaluation of enhanced recovery after surgery program components implemented in  laparoscopic appendectomy: prospective randomized clinical study. Sci Rep, 2020. 10(1): p. 10749.

[5].Kennedy, G.T., et al., Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol reduces perioperative narcotic  requirement and length of stay in patients undergoing mastectomy with implant-based  reconstruction. Am J Surg, 2020. 220(1): p. 147-152.

[6].Borys, M., et al., Implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol in off-pump  coronary artery bypass graft surgery. A prospective cohort feasibility study. Anaesthesiol Intensive Ther, 2020. 52(1): p. 10-14.

[7].AT, A.T.M.M., et al., Implementation and Outcomes of ERAS Protocol for Major Oncologic Head and Neck Surgery. The Laryngoscope., 2024. 134(2): p. 732-740.

[8].Wu, X.F., et al., Enhanced recovery after surgery protocols in functional endoscopic sinus surgery  for patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a randomized clinical trial. Chin Med J (Engl), 2019. 132(3): p. 253-258.

[9].徐建国, 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志, 2017. 33(09): 第911-917页.

[10].O'Neill, A. and P. Lirk, Multimodal Analgesia. Anesthesiol Clin, 2022. 40(3): p. 455-468.

[11].Gao, Y., et al., Benefits of Enhanced Recovery After Surgery in Patients Undergoing Endoscopic Sinus Surgery. American Journal of Rhinology & Allergy, 2020. 34(2): p. 280-289.

[12].黎介寿, 营养支持治疗与加速康复外科. 肠外与肠内营养, 2015. 22(02): 第65-67页.

[13].朱宇梦, 傅涛与刘雁鸣, 腮腺肿瘤手术方法研究进展. 中华口腔医学杂志, 2021.56(09): 第933-938页.

[14].张强等, 腮腺良性肿瘤手术不同美容切口的选择. 中华整形外科杂志, 2018.34(06): 第449-452页.

第一作者简介：钟品能，女，1985年12月出生，硕士学历，民族：汉；籍贯：广东惠州；研究方向：主要从事耳鼻咽喉研究；职称：耳鼻咽喉头颈外科主治医师，职务：无，单位名称：惠州市第一人民医院，科室：耳鼻咽喉头颈外科，毕业院校:南方医科大学。邮箱：zhongpinneng@126.com，地址：广东省惠州市惠城区江北三新南路20号，邮编：516000，联系电话：15899537159