车祸致下肢骨不愈的法医学鉴定案例一例

车祸致下肢骨不愈的法医学鉴定案例一例

刘雪

四川博宇司法鉴定所  四川成都邮编610031

一、案例

（一）简要案情及病史摘要

李某，男，67岁，2022年1月4日因“车祸后致右小腿疼痛出血伴活动受限”入院。查体：右眼眶周围稍肿胀伴淤青；右小腿中段肿胀畸形，右小腿中段内侧有一不规则纵行伤口，长约7.0cm，皮缘严重挫伤不齐，皮下浅、深筋膜严重挫烂伴较大缺损，深部肌肉软组织广泛挫伤，部分肌组织挫灭失活，右胫骨中段骨折近断端外露，骨膜挫烂，伤口内有较多污物。右内踝有一横行伤口，长约3.0cm，皮缘及皮下挫伤，伤口内有较多污物。右踝背伸、跖屈、右足伸指功能受限。急诊于2022年1月4日行“右胫骨干中段开放性骨折清创术、开放复位钢丝内固定术及右胫骨骨折外支架固定术，筋膜组织瓣形成术+右内踝皮肤挫裂伤清创缝合术”，术中见：右小腿中段内侧有一不规则纵行伤口，长约7.0cm，皮缘严重挫伤不齐，皮下浅、深筋膜严重挫烂伴较大缺损，深部肌肉软组织广泛挫伤，部分肌组织挫灭失活，右胫骨中段骨折近断端外露，骨膜挫烂，伤口内有较多污物。右内踝有一横行伤口，长约3.0cm，皮缘及皮下挫伤，伤口内有较多污物。出院后，于2022年12月12日行伤残等级鉴定为十级。李某，又因“右胫腓骨骨折术后1年”于2023年1月6日入院。复查右胫腓骨DR平片提示骨折延迟愈合；诉右小腿中段疼痛，行走、负重后疼痛加重，于1月9日行“右胫骨干骨折内固定（钢丝）取出术、右胫骨干骨折骨不连接切开复位髓内钉内固定术、同种异体骨植骨术”。术中见：右胫骨干中段骨折处有2处环形钢丝捆扎，周围有大量骨痂生长，但骨痂不连续，有异常活动。分开骨不连处，见上、下髓腔均封闭。为确定李某右胫腓骨骨折残疾等级情况，法院委托我所对其伤残进行重新鉴定。

（二）法医学检查

（图1）          （图2）        （图3）

图1 术前三维CT：右胫腓骨中上段粉碎性骨折，断端分离错位明显，周围可见骨碎片。

图2术后DR：右胫骨中段粉碎性骨折外固定术后，外固定支架在位，断端对位可，骨质不连续；右腓骨中段及上段粉碎性骨折，断端对位对线可，可见少量骨痂生长。

图3 伤后16个月DR：右胫骨中段粉碎性骨折外固定支架取出术后，内固定术后，断端对位对线可，骨折线清晰，内固定器在位；右腓骨中段及上段粉碎性骨折，断端对位可，可见大量骨痂生长。

（图4）            （图5）

图4、图5伤后19个月CT：右胫骨中段骨折内固定术后，右胫骨中段骨折线清晰，骨折端硬化，骨折不愈合；右腓骨中上段骨折线略模糊，见骨痂生长。

（三）鉴定意见

1. 原鉴定意见：被鉴定人李某右胫腓骨粉碎性骨折，术后骨折迁延愈合影响功能，达到十级伤残标准。

重新鉴定意见：被鉴定人李某因车祸致右胫骨中段粉碎性骨折，行外固定术后1年再次行内固定术、同种异体骨植骨术，目前已术后7月，右胫骨骨折断端硬化、呈骨折不愈合表现。根据《人体损伤致残程度分级》适用指南“确认为肢体大关节组成骨骨折后骨不连接的，该骨折以远（以下）相邻肢体大关节的功能视为丧失75%以上”，鉴定其致残程度为九级。

2 讨论

骨折愈合机制：骨折的愈合需要全身大环境及局部微环境的支持，是多重化因素影响的结果，因此骨折出现的结果包括：骨折愈合，骨折不愈合，骨折延期愈合或畸形愈合。骨折愈合从组织学与细胞学上，骨折愈合可分为三个相互连续的阶段，肉芽组织修复期，原始骨痂形成期，以及塑性期。（二）骨折延迟愈合和不愈合：关于骨折不愈合的概念目前还未达到真正的共识，定义存在一定的主观性，主要在愈合时间上存在争议。美国食品和药品管理局将骨折不愈合定义为：超过9个月时间骨折未愈合，且已连续3个月仍无任何进展迹象。而有些其他学者将超过6-8个月月仍未愈合或超过正常愈合时间2倍未愈合的称为骨折不愈合。因此认为：超过预期的愈合时间骨折仍未愈合，且结果仍不明朗的骨折就可称为为延迟愈合。骨折延迟愈合和不愈合两者是一个延续性的过程，延迟愈合若超过一定的时间仍未愈合，即发展为不愈合。

3. 伤残等级

本文中，对于肢体大关节组成骨骨折后骨不连接的情形，应同时满足以下条件：该骨折在损伤后已经采取符合临床一般医疗原则的治疗措施；鉴定时距离骨折损伤已满12个月，且骨折仍不能愈合，医学影像学检验发现骨折端硬化等，继续自行愈合机会极小；针对骨折不连接，若具有实施手术适应证且不存在手术禁忌证的，已经采取至少一次手术治疗，若无法（或难以）手术的，也已采取适当的非手术治疗，且上述针对性治疗后骨折仍无愈合迹象；经委托人确认或者被鉴定本人同意且伤情已医疗终结，经评估继续治疗价值不大或很可能仍无法（难以）治愈。被鉴定人李某因车祸致右胫骨中段粉碎性骨折，行外固定术后1年再次行内固定术、同种异体骨植骨术，目前已术后7月，右胫骨骨折断端仍呈骨折不愈合表现，根据《人体损伤致残程度分级》适用指南“

确认为肢体大关节组成骨骨折后骨不连接的，该骨折以远（以下）相邻肢体大关节的功能视为丧失75%以上”。根据本标准九级5.9.6.10）条“一踝关节功能丧失75%以上”之规定，被鉴定人李某的致残程度为九级。

（四）法医学鉴定要点：

本文中，李某的外伤病史明确，受伤后就诊于当地医院，并行影像学检查和手术治疗，术后复查CT提示：右胫骨中段粉碎性骨折。经过治疗后出院，术后10个月，复查DR片见：右胫骨中段骨质不连续；右腓骨中段及上段粉碎性骨折，见少量骨痂生长。目前鉴定时间上略早，但目前已超过6-8个月的时间。后期通过法院委托后，再次复查影像资料，伤后18个月，其右胫骨中段粉碎性骨折外固定支架已取出，骨折线清晰，内固定道影显示；右腓骨中段及上段粉碎性骨折，断端对位可，可见大量骨痂生长。伤后19个月，其右胫骨骨折端硬化，骨折不愈合；右腓骨中上段骨折线略模糊，见骨痂生长。两次鉴定因为时间不同，结果发生改变。第二次鉴定时间以及后期影像学表现，更符合残情，使鉴定结论更加客观化、公证化和合理化。

参考文献：

⑴司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政装备管理局。《人体损伤致残程度分级》适用指南[M]。北京：法律出版社，2016.8（2021.5重印）。

⑵吴孟超、吴在德主编：《黄家驷外科学》（第8版），人民卫生出版社2020年版。2558-2559 2593-2594