浅析长期护理保险的探索与实践——以宝应县为例

浅析长期护理保险的探索与实践——以宝应县为例

汤静

宝应县医疗保险基金管理服务中心

长期护理保险作为一种针对因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力的人群提供的保险制度，其在我国的社会保障体系中占据了越来越重要的地位。近年来，随着人口老龄化的加剧，我国对于长期护理保险制度的探索与实践也日益深入。本文以宝应县为例，对长期护理险的探索与实践进行浅析。

关键词：长期护理险；存在问题；优化措施；宝应县

长期护理保险是为应对人口老龄化，解决失能、半失能人员的生活照料和医疗护理问题而建立的一种制度。2016年，人力资源社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，标志着长护险试点工作的开始。此后，试点范围不断扩大，包括多个城市。到2024年，政府工作报告已经明确提出“推进建立长期护理保险制度”，意味着长期护理保险从试点阶段进入了全面建设阶段[1]。随着老龄化社会的加速到来，长期护理保险的需求日益增长，同时也面临一些挑战和问题，例如，如何确保资金的稳定和可持续性、如何提高服务质量和效率、如何平衡不同地区的差异等。这些问题需要政府、企业和社会各方共同努力，通过完善政策、加强监管、推动创新等方式来加以解决。

一、宝应县长期护理保险发展现状

宝应县长期护理保险自2022年正式实施后，截止2023年，宝应县参保人员约69万人，60岁及以上人口为20.38万人，占29.88%，人口老年化现象比较严重。按市医保部门要求我县长期护理保险划为4个服务区，县内的22家定点照护机构（含医疗机构4家），按各自的规模和能力在4个服务区域布点，初步保障县域内上门照护的能力。经过长期护理保险的探索实践和经验累积，宝应县树立了“宝荷”长期护理保险的品牌，建立了事前、事中、事后的管理制度，为长期护理保险向50万城乡居民参保人群覆盖扩面提供了强有力的保障和支持。

（一）前期建立委托经办管理模式

根据制度试点实施意见文件精神，在确保基金安全和监管有效的前提下，通过招标方式引入商保承办长护保险政策宣传、组织失能评定、费用初审、协助稽核调查、服务监管、信息系统维护等委托经办事项，利用商保机构的专业优势，提升管理效能和经办服务水平。同时，明确医疗保障部门在长期护理保险政策导向和基金监管的管理职能，厘清各方的权责边界，保障参保人员权益，守护长护保险基金安全。截止目前柜面共接受失能等级申请有318人次，已有203人开始享受长护保险待遇。

（二）中期建立日常巡查工作机制

目前宝应县共有4家医疗照护机构和8家居家上门照护机构，注册在内的护理人员141名。做好服务百姓的同时，对辖区内的定点照护机构开展日常巡查工作，建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等途径，加强对定点照护机构服务情况的跟踪管理。核实定点照护机构的实际服务情况及服务效果，既能保障基金安全，又能进一步提高照护机构的服务质量，提升失能人员的幸福感。

（三）后期建立待遇复核机制

每月进行待遇支付前，根据参保人提供的当天照片等证明材料，比对医保回流数据，确认每月待遇结算金额，对有住院情况的参保人员按照天数扣减，保障长护基金支付安全。截至目前长护保险基金合计待遇拨付43.02万元。参保失能人员享受长护保险待遇满 12个月后，按照一定比例对失能参保人员进行复核，经复核不符合享受长护保险待遇条件的，停止支付长护保险待遇。

二、宝应县长期护理保险发展存在问题

（一）保障对象未能及时准入

按全国老年办统计失能人员比例约为区域人口的千分之三，据此推算，我县失能人员应在2000人左右，而我县目前通过失能评估的失能人员只有500人，享受长期护理保障人员从数据推算上来看，覆盖面还远没有达到，不少失能人员有急切的期待。

（二）失能评估标准有待改善

目前我县失能评估的依据是《长期护理保险失能等级评估标准（ICF-A-CN）量表》，由经办机构委托承办机构组织评估，评估等级分为轻度失能（1－90分）、中度失能（91－150分）、重度失能（151－200分），只有达到重度失能标准的方可享受长期护理保险待遇，这样的评判标准给经办机构和承办机构带来评估压力，同时也让中度失能人员失去了保障。

（三）护理队伍急需全面优化

目前我县共有22家定点护理机构，其中医疗机构4家，接受上门照护的护理机构18家。共有护理人员290名，如按每名护理人员照护5名失能人员，全县应被护理的人员应在1450名，与目前只有500名重度失能人员需要相比，结构不合理。关于护理资质的认定，由于存在两个部门负责培训、发证，口径也尽不相同，认定水平也不尽相同。目前出现了照护机构偏多、护理人员偏多、专业护理水平不高的现象。同时上门照护机构桉参保人员数量及区域划分为4个区，每个区3—4个镇区,目前我县要求每个服务机构每个区域内设置站点，乡镇服务未完全下沉，护理机构布局还需进一步完善。

（四）专业监管团队尚待完善

长期护理保险是一个新型的社会保险制度，医保主管部门要对这项保险业务进行全流程监管。长期护理保险具有专业性强、网点分散、监管环节细、管理难度大的特点，目前监管力量明显不足，相关人员的业务素质还不适应新形势的需求，工作的精准性和有效性急待提高。

三、完善宝应县长期护理保险的优化措施

（一）完善多元投入机制

目前我县长期护理保险的筹资仍是每人每年80元，难以满足全面推进长期护理保险的资金需求。目前南通市、镇江市长期护理保险筹资标准已达到每人每年100元。我县属于人口净流出县，走出去的大多是年轻人，留下的大多是老年人和失能人员，需要做好更多的应对准备，加强关爱。

（二）加强对上门照护机构的管理

一是完善好上门照护机构的布局，让照护机构沉下去，服务到位；二是加强对护理人员的培训，目前护理人员护理水平参差不齐，面对的护理项目繁杂细致，要实行等级制管理，培养出高水平的护理人员，带动行业发展[2]；三是合理控制好护理机构与护理人员以及失能人员的比例关系，护理机构与护理人员以失能补助作为生存来源，控制好比例关系，避免恶性竞争调动双方积极性，保证护理公司有钱赚，护理人员有饭吃。

（三）加快健全监管队伍

目前长期护理保险虽然由保险公司承办，但工作人员主要精力仍忙于失能申报、评估等事务性工作，对照护机构的监管工作相对缺失。要培养业务能力强、工作作风硬、不怕吃苦的工作人员，深入到失能人员的家中去走访调查，以便摸清护理效果，对长期护理保险工作进行反馈；也要做好对照护机构的日常巡查，了解照护机构的工作机制，督促其开展务实服务[3]。同时要完善好远程监控的适时监督和社会评价体系的建立，把工作监管到位。

（四）完善失能评估机制

失能评估是长期护理保险工作的焦点，要做到公平、公开、公正。目前由承办的保险公司既经办失能评估申请，又组织评估专家进行评估，虽然做到了全流程的参与，但导致精力上也难以集中；南通镇江等不少地方通过专业评估公司来判断失能标准的方法，可以借鉴思考。

结束语

随着我国老龄化问题的日益显现，做实做好长期护理保险越来越迫切和重要。随着国家对长期护理保险推进的力度进一步加大，我国的长期护理保险工作工作机制会越来越完善，广大群众尤其是失能人员的幸福感和获得感会进一步增强，为小康建设和广大人民的生活质量提高作出应有的贡献。

参考文献

[1] 谭朝日.长期护理保险发展路径研究——以辽宁省为例[J].经济师, 2023(5):128-129.

[2] 吴阅莹,罗刚.我国长期护理保险试点中的问题及对策思考——以四川某市试点工作为例[J].医学与法学, 2020, 12(5):6.

[3] 史欣鑫,李盛基.长期护理保险制度的问题及对策研究 ——以长春市失能老人为例[J].佳木斯职业学院学报, 2022, 38(8):3.