正念家庭治疗对4至6岁注意缺陷多动障碍儿童改善行为问题的研究

正念家庭治疗对4至6岁注意缺陷多动障碍儿童改善行为问题的研究

雷烨铭    何素健    黎常红

广州市花都区人民医院儿童保健科   广东 广州    510800

[摘要]：目的：为探究正念家庭治疗对4至6岁注意缺陷多动障碍（attention deficit/hyperactive disorder，ADHD）儿童改善行为问题的效果。方法：选择2022年1月-2022年12月在广州市花都区人民医院儿童保健科就诊的ADHD儿童30例为研究对象，采取随机数表法平均分为A、B两组，每组各15例。并随机选取同时期儿童保健科保健的健康儿童15例为正常对照组。A、B 两组均给予行为治疗，A组在此基础上给予正念家庭治疗，比较两组治疗前后Conners评分、智力水平及适应行为能力、发育行为及视觉运动功能、家庭环境量表（family environment scale, FES）评分。结果：治疗后A组品行问题评分与B组比较有显著差异（P＜0.05）；治疗后A、B两组品行问题、学习问题、多动指数评分均较治疗前降低（P＜0.05）；A、B两组WPPSI-IV总智商均较治疗前提高（P＜0.05）、A组ABAS-II一般适应综合评分较治疗前提高(P<0.05)；治疗后，A、B两组VMI评分均较治疗前提高（P＜0.05）；A组家庭环境量表亲密度评分及情感表达评分显著大于B组(P<0.05)。结论：针对ADHD患儿，给予正念家庭治疗可增强家庭亲密度和情感表达，改善其精神行为障碍问题，临床效果差异有统计学意义。

[关键词]：正念家庭治疗；注意缺陷多动障碍；学龄前；儿童；评估；量表

[基金项目]：广州市花都区科技计划项目（21-HDWS-050）；广州市花都区科技计划项目（22-HDWS-009）

A study of mindfulness-based family therapy to improve behavioral problems in children aged 4 to 6 years with attention deficit hyperactivity disorder

Objective: To investigate the effect of mindfulness-based family therapy on improving behavioral problems in children with attention deficit/hyperactive disorder (ADHD) aged 4 to 6 years. Methods: A total of 30 children with ADHD who attended the Department of Child Health Care of Huadu District People's Hospital of Guangzhou from January 2022 to December 2022 were selected as the study subjects, and were pided into two groups, A and B, with 15 cases in each group. Fifteen healthy children cared for by the Department of Child Health were randomly selected as the normal control group. Behavioral therapy was given to both groups A and B, and mindfulness family therapy was given to group A on this basis, and Conners score, intelligence level and adaptive ability, developmental behavior and visual-motor function, and family environment scale (FES) score were compared before and after treatment. Results: After treatment, the scores of conduct problems in group A were significantly different from those in group B (P<0.05), the scores of conduct problems, learning problems and hyperactivity index in groups A and B were lower than those before treatment (P<0.05), the total IQ of WPPSI-IV in groups A and B was higher than that before treatment (P<0.05), and the comprehensive score of ABAS-II general adaptation in group A was higher than that before treatment (P<0.05). After treatment, the VMI scores of both groups A and B were higher than those before treatment (P<0.05), and the scores of cohesion and expressiveness of group A were significantly greater than those in group B (P<0.05).

Conclusion: For children with ADHD, mindful family therapy can enhance family intimacy and emotional expression, and improve their mental and behavioral disorders, and the clinical effect is significant.

[keywords]: mindfulness family therapy; Attention deficit hyperactivity disorder; preschool; Child; Assess; Scales

注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童最常见的神经行为障碍之一，常在儿童、青少年期起病，患儿可以呈现出活动过多、注意力不集中、情绪不稳、冲动任性、并伴有不同程度的学习困难等症状[1]。伴随着患儿年龄的增长，他们共患学习困难以及焦虑障碍、品行障碍等其它精神障碍的概率明显增加，不但会影响到患儿日常学习和生活能力，还增加家长的心理负担。有研究表明，12.4%的ADHD患儿发病机制会与家庭环境密切相关，48.5%的患儿家庭养育方式不科学，存在不良的家庭环境也是患有ADHD的危险因素[2]。报道指出，ADHD患儿的家长易出现明显应激行为，且为人父母的能力比较差[3-6]，而患有注意缺陷多动障碍的儿童会比正常儿童更为需要家庭教育[7,8]。因此，患儿家庭功能情况是影响到ADHD发展以及转归的重要因素。目前为止，兴奋剂作为一线药物虽一定程度上增强大脑的控制能力，但无法解决心理社会困难等问题，并可诱发患儿出现情绪调节障碍、冲动控制困难等并发症。正念养育就是将正念训练应用到亲子互动中并形成一种新的养育方式，有研究表明，正念养育对父母的育儿体验以及亲子冲突中的情感表达都有显著影响[9]。基于此，本文将探讨正念家庭治疗对4至6岁ADHD儿童行为问题的影响，在经典正念疗法的基础上融合家庭集体训练，设计一套适合低龄ADHD儿童的注意力和多动的干预方案，进一步丰富正念家庭治疗干预的实证研究，现全文如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

选择2022年1月-2022年12月在广州市花都区人民医院儿童保健科就诊的ADHD儿童30例为研究对象。采取随机数表法平均分为A、B两组，每组各15例。A组男14例，女1例，平均年龄（5.13±0.56）岁；B组男15例，女0例，平均年龄（5.28±0.47）岁。入组标准:①符合《美国精神障碍诊断与统计手册(第5版)》中关于ADHD的诊断标准;②年龄为 4-6 岁儿童无视觉和听觉障碍，能理解并应答测试任务。排除标准:①排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞、脑器质性疾病、神经系统疾病和精神疾病;②排除严重的心、肝、肾功能不全等重大躯体疾病史或药物依赖史;③排除总智商小于 70 分儿童。并随机选取同时期儿童保健科保健的健康儿童15 例为正常对照组。纳入标准:①不符合《美国精神障碍诊断与统计手册(第5版)》中关于ADHD 的诊断标准;②年龄为 4-6 岁儿童无视觉和听觉障碍，能理解并应答测试任务排除标准:③排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞、脑器质性疾病、神经系统疾病和重性精神疾病;④排除严重的心、肝、肾功能不全等重大躯体疾病史或药物依赖史。对照组与实验组在性别，年龄方面的差异均无显著性（P>0.05）.

1.2方法

A、B 两组均给予行为治疗，综合运用强化、惩罚、消退等方法增加孩子适应性行为减少或消除不适应性行为，进行生活技能训练及功能训练。A组在此基础上结合正念家庭治疗，在传统正念治疗的基础上针对4-6岁儿童改进相关活动形式。具体内容有：阶段一：自动化养育，向父母营造一个与孩子日常活动有关的压力环境，教会父母在反应之前做出“暂停”机制，使自身有足够时间做出目的性强的反应；阶段二：初心养育，基于父母过分关注孩子患有ADHD的困难而衍生出的固化成见问题，建议父母以初心的角度看待自身孩子，挖掘孩子优秀的良好品质。初心养育主要包括两大环节:不带任何偏见的看待患儿被贴标签的负面情况；在养育压力下需对自己善意友好；阶段三：身体的重新连接，教导家庭着重关注自身身体的感觉，重返身体；阶段四：接受并回应养育压力，同第一环节，学会正面回应养育压力；阶段五：养育类型与图式，分析自身养育过程中的反应类型与童年期养育关系的关联，辨别应激产生的不良情绪以及自身养育中的苛刻行为，做到自我同情；阶段六：冲突与养育，着重关注亲子之间的冲突，分析双方观点的角度与出发点，并视为一种拉近亲子关系的机遇。父母做到自我同情后逐渐理解孩子的情绪体验；阶段七：爱与碍，呼吸父母将爱与善良带到内心深处，但同时也需设置同情的限度以防溺爱；阶段八：养育正念路，邀请父母用演讲、画画、写文等形式抒发自身学习正念养育的体验，促进父母对课堂的反思以提高收获。每2周1次，每次90 分钟。治疗地点为广州市花都区人民医院儿童保健科心理治疗室，有经过专业培训的心理治疗师实施。对照组未予上述治疗，6月后再次随访评估。

1.3观察指标

①ADHD 诊断量表：主要包括9条注意力缺陷、9条多动-冲动两大核心症状条目，每条目根据行为出现频率划分0-3级评分，评分越高表示行为出现频率越多，ADHD症状越严重；②Conners 父母用问卷量表:嘱家长填写有关品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数共有48个条目，采用四级评分法，评分越高表示行为出现频率越多，ADHD症状越严重；③韦氏幼儿智力量表第四版中文版(WPPSI-IV): 运用珠海京美心理测量技术开发有限公司的WPPSI-IV量表，根据年龄选择用于评估4岁0个月至6岁11个月幼儿的认知能力的测验对儿童进行测试，用于评估儿童的智力水平，此套测验包括语言理解、视觉空间、流体推理、工作记忆、加工速度5个主要指数，总智商等于或低于69分表示智力落后，70-79分表示智力临界，80-89分表示智力中下，90-190分表示智力中等，110-119分表示智力中上，120-129分表示智力优秀，高于130分表示智力超群；④适应行为评定量表第二版中文修订版(幼儿版)(ABAS-II)：使用家长评定量表多角度评估儿童在家庭的表现，分为概念技能、社会技能、实用技能三个主要适应领域及一般适应综合能力，每领域满分100分，分数与智力呈正相关。⑤0-6岁儿童发育行为评估量表(儿心量表-II): 由具有资质的专业人员运用西安天乐医疗科技有限公司的心量表-II评估系统专业工具箱，按照标准测试程序对儿童进行测试。测试共涵盖大运动、精细动作、适应能力、语言和社会行为五个能区，用发育商（development quotient，DQ）去衡量被测儿童的心智发展水平，﹥130为优秀；110～129为良好；80～109为中等；70～79为临界偏低；﹤70为智力发育障碍；⑥视觉运动发育整合测验(VMI): 由经过专业培训的人员运用西安天乐医疗科技有限公司的小太阳儿童健康系列软件工具，按照标准测试程序对儿童进行测试。嘱儿童临摹几何图形，按图形通过与否计分，若分数越高则表示儿童视觉-运动整合能力越强。⑦家庭环境量表中文版(FES)：评价10个不同家庭特征的家庭环境，包含90道是非题，若分数越高代表该被测儿童的家庭环境特征越突出。ADHD 诊断量表、Conners量表、ABAS-II、FES问卷测试在经过专业培训的人员指导下家长如实进行填写。所有结果由专业测试工具软件进行统一的评定。

1.4统计学方法

采用SPSS18.0统计软包对数据进行校正检验，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，多组间计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用卡方检验，样本量均经过相关统计学计算。检验标准 P>0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1各组治疗前ADHD诊断量表结果类型分布

根据ADHD诊断量测量结果，对照组正常类型15人，ADHD注意分散为主型0人，ADHD多动型0人，ADHD混合型0人；A组正常类型0人，ADHD注意分散为主型4人，ADHD多动型5人，ADHD混合型6人；B组正常类型0人，ADHD注意分散为主型5人，ADHD多动型5人，ADHD混合型5人。

2.2各组治疗前后Conners评分比较

治疗前，对照组Conners父母用量表中品行问题、学习问题、冲动-多动、多动指数评分均低于A、B两组(P<0.05)，A、B两组Conners各评分比较无显著差异（P>0.05），见表1；治疗后，治疗后A组品行问题评分与B组比较有显著差异（P＜0.05），见表1；治疗后A、B两组品行问题、学习问题、多动指数评分均较治疗前降低（P＜0.05），对照组两次测量Conners各评分比较无显著差异（P>0.05），见表2。

表1 各组Conners评分比较（）

注：①表示与对照组相比，差异显著（P<0.05）；②表示与B组相比，差异显著（P<0.05）。

表2

各组治疗前后Conners评分比较（）

注：①表示与治疗前相比，差异显著（P<0.05）。

2.3各组治疗前后智力水平及适应行为能力比较

治疗前，对照组WPPSI-IV评分、ABAS-II评分显著大于A、B两组(P<0.05)，A、B两组WPPSI-IV评分、ABAS-II评分对比无统计学意义（P>0.05），具体见表3、表4；治疗后，A、B两组WPPSI-IV总智商均较治疗前提高（P＜0.05）、A组ABAS-II一般适应综合评分较治疗前提高(P<0.05)，对照组两次测量WPPSI-IV评分、ABAS-II评分无显著差异（P>0.05），具体见表5。

表3各组WPPSI-IV评分比较（）

注：①表示与对照组相比，差异显著（P<0.05）。

表4 各组ABAS-II评分比较（）

注：①表示与对照组相比，差异显著（P<0.05）。

表5 各组治疗前后WPPSI-IV及ABAS-II评分比较（）

注：①表示与治疗前相比，差异显著（P<0.05）。

2.4各组发育行为及视觉运动发育整合功能比较

治疗前，对照组儿心量表-II发育商评分、VMI评分显著大于A、B两组(P<0.05)，A、B两组儿心量表-II评分、VMI评分对比无统计学意义（P>0.05），见表6；治疗后，A、B两组VMI评分均较治疗前提高（P＜0.05），对照组两次测量VMI评分无显著差异（P>0.05），具体见表7。

表6各组发育行为及视觉运动发育整合功能比较（）

注：①表示与对照组相比，差异显著（P<0.05）。

表7各组治疗前后视觉运动发育整合功能比较（）

注：①表示与治疗前相比，差异显著（P<0.05）。

2.5各组FES家庭环境评分比较

治疗前，A、B两组家庭环境亲密度及情感表达评分对比无统计学意义（P>0.05）；治疗后，A组亲密度评分及情感表达评分显著大于B组(P<0.05)，具体见表5.

表5 各组FES家庭环境评分比较（）

注：①表示与B组相比，差异显著（P<0.05）。

3.讨论

ADHD儿童大多幼儿园起表现出相应行为迹象，入学后症状则更为凸显，若未及时矫治干预，则持续加重，对个人、家庭、社会均是会带来沉重负担。正念是指一种有明确目的的、不进行评判的、将注意力集中于当下的注意方式,最初是由美国麻省理工学院分子生物学博士卡巴金提出。除了心理学、医学领域，正念还被引人到家庭养育中。正念养育包括5个关键维度：集中注意地倾听孩子；非评判地接纳自己和孩子；对自己和孩子的情绪觉察；在养育关系中发挥自我调节；对自己和孩子的同理心[10]。按照萨提亚家庭治疗模式，改变人们最初依据自身位置、理解及对自己的感受来形成知觉，通过家庭重塑获得新的知觉，从另一个角度看待自己与他人[11]，使儿童与父母改变对待彼此的方式，并改变父母对儿童行为的解释或理解，以提高家长在亲子沟通中的正念教养状态，最终提高家长在日常生活中的正念教养特质水平，帮助父母觉知孩子的情绪，调整与孩子的相处方式，建立更积极的亲子关系。

Conners问卷可用于检验儿童注意缺陷/多动等问题，是目前应用最广泛的普筛ADHD工具。ADHD诊断量表是1994年美国精神协会创立的第四版精神障碍诊断量表，内容设计注意缺陷/多动、对立/违抗两大维度，具有良好的信效度和较高的特异度。本文中，治疗后A组品行问题评分低于B组（P＜0.05），治疗后A、B两组品行问题、学习问题、多动指数评分均较治疗前降低（P＜0.05）。证实正念家庭治疗可显著改善行为问题，降低ADHD疾病严重程度。究其原因，4至6岁儿童大多生长于家庭环境中，家庭环境和教养方式是疾病重要影响因素，本研究患儿和家长共同参与八阶段治疗，提高家长对正念治疗的参与度，增加亲子互动性。此外，在本研究初心养育的练习中，教导家长学会享受当下，建议父母以初心的角度看待自身孩子，挖掘孩子优秀的良好品质。接受想法及想法带来的情绪、感受，从而合理控制自身情绪，在熟悉ADHD儿童心理的基础上，转变自身教养模式，从以往的打骂为主的行为替换为积极鼓励且循序渐进的养育模式，降低内化及外化问题的出现率，逐渐改善不良行为问题。艾义晓等人提出，家长的稳定情绪可显著减少ADHD患儿的焦虑程度，合理的教养方式可促进儿童的身心健康，这一报道与本研究结果相一致[12]。A、B两组WPPSI-IV总智商均较治疗前提高（P＜0.05）、A组ABAS-II一般适应综合评分较治疗前提高(P<0.05)。证实联合训练可改善患儿智力水平及适应行为能力。究其原因，本研究将传统正念治疗加以改进，制作一套更利于理解正念训练的活动形式。比如邀请父母用演讲、画画、写文等形式抒发自身学习正念养育的体验，通过训练课程后，家长更理解ADHD患儿的困难，在教养中更为耐心。在阶段六的冲突与养育练习中，呼吁家长着重关注亲子之间的冲突，客观分析双方观点的角度与出发，学会尝试理解孩子的情绪体验，可显著拉近亲子关系。常卫利等人指出，儿童期家庭环境中的矛盾性表达与人格障碍呈正相关，同样证实教养困难会影响ADHD疾病的发展[13]。ADHD患儿在正念训练中获得一定的掌握感，帮助患儿合理表达自身情绪，降低不良行为的产生，合理运用正念技巧专注于脑力活动，有助于提高患儿智力发育，培养人际交往能力。本文A、B两组VMI评分均较治疗前提高（P＜0.05），证实联合治疗可显著改善患儿感官功能。究其原因，经过八阶段对情感觉知和表达的培训后，患儿可充分观察周围环境和内心情感的变化，并发现情绪的更迭、思想的变化是正常的，允许其自然发生，保持接纳的态度，有助于提高患儿的正念水平。李继波等人的研究证实，正念训练可明显改善机体感知觉，提高ADHD患者的情绪调节能力，儿童自我报告的焦虑抑郁问题减轻，与本研究结果相一致

[14]。FES量表主要用于评价各大不同类别家庭社会和环境特征，由此反映ADHD患儿家庭行为管理的优劣程度。本文结果中，治疗后A组亲密的及情感表达评分显著大于B组(P<0.05)，证实正念家庭治疗可辅助家长构建一类具有高度疗愈性且和谐的家庭内部环境。究其原因，行为治疗联合家庭正念治疗可将行为管理技术融入至家庭生活中，相比于单纯行为治疗对改善患儿社会心理问题和症状改善均发挥着积极的作用。陈颖娇等人同样证实，亲子时间越长，幼儿感受到的关注和情感温暖则越多，家长与幼儿之间的亲密度和适应性更高，侧面证实正念家庭治疗改善家庭环境有效[15]。但本文的局限在于需要更多大型多中心、多样本前瞻性研究，以推进正念家庭治疗在4至6岁ADHD患儿中的临床应用。

综上所述，正念家庭治疗可显著改善4至6岁注意缺陷多动障碍儿童行为问题，对提高注意力有显著积极作用。

参考文献

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