1例应用PICCO技术治疗消化道出血患者的护理

1例应用PICCO技术治疗消化道出血患者的护理

邹莉，陈少珍（通讯作者）

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

【摘要】总结一例应用PICCO技术治疗消化道出血患者的护理经验。护理要点包括：病情观察、防止非计划性拔管、保持导管连接的通畅、PICCO调零与定标护理、PICCO并发症的观察和护理、预防感染、基础护理和心理护理。经过10天的治疗和精心护理，患者各项生理指标都恢复到正常水平，予拔除气管插管，患者顺利转出ICU监护室。

【关键词】 PICCO；消化道出血；护理

前言

PICCO是一种简便、微创、高效比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具，目前已广泛应用于危重病人的血流动力学监测。它是一项全新的肺波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，仅用一中心静脉和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排血量、外周血管阻力和心搏量等变化，使危重患者血流动力学监测与处理得到进一步提高[1]。

1  病例介绍

患者女性，29岁，诊断：消化道出血。3月前患者在无感染、劳累、药物等诱因下出现大便表面带血，偶伴便后滴血，肛门肿物脱出，可完全还纳，未予重视。1周前，患者进食“网购小笼包”半月后出现稀烂黑便，3-5次/天，每次100-200ml,偶有腹胀，无伴呕血、恶心、腹痛，遂就诊于东莞市人民医院，查RBC 1.22×1012/L,Hb 38g/L,粪便提示转铁蛋白阳性；结肠镜示结直肠散在糜烂灶；痔；并予钛夹止血。胃十二指肠镜:“糜烂性胃十二指肠球炎，胃潴留，十二指肠降段乳头肿胀查因:低蛋白血症？”。予输血、补液、利尿、抗感染、抑酸护胃止血治疗，患者仍有解黑便，且进行性加重，300-400ml/次，3-5次/天，患者现为进一步诊治转入我科，急查血常规示：WBC4.47×109/L,RBCl2.33×1012/L,Hbl69g/L,PLTl37×109/L,ALB24g/L,PCT1.61

ng/ml，急诊肝酶、出凝血常规无特殊，予潘妥洛克40mgBID抑酸，邦亭止血，辅以营养治疗。后病情进展严重，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，医生予行气管插管，予呼吸机辅助呼吸，建立深静脉通道，予行PICCO置管监测患者的心肺功能和肺水情况，指导临床输血、补液、升压、抗感染、强心、利尿等治疗情况。PICCO监测数据示：心排指数：2.89l/(min.m2），系统血管阻力（SVRI）1786dyn.sec,cm-5.m2,左心收缩力指数(dP-max)1538mmHg/s,全心舒张末期容积指数（GE-DI)945ml/m2,血管外肺水（ELWI）17ml/kg,全心射血分数（GEF）20%。患者经过PICCO的监测和指导，加上医护人员的悉心照护，各项生理指标都恢复到正常水平，予拔除气管插管，停止PICCO监测，并于5月4日转入消化科继续治疗。

2  护理措施

2.1病情观察

应严密观察病人的血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，并每小时记录，Q4h测体温，如有发热应及时告知医生并积极降温。观察每小时尿量、颜色、性状，严格记录24小时出入量。遵医嘱Q8h测中心静脉压，根据CVP来调节输液量、速度，预防心衰。严格准确的配置血管活性药物和止血药物，保持管道连接通畅，密切巡视药物使用情况，根据血压的变化及时调节药物泵入速度。观察PICCO监测仪是否正常工作，波形是否正常，出现报警要及时告知医生并处理，并做好相关数据的记录。妥善固定气管插管，适当约束，防止非计划性拔管。及时吸痰，保持呼吸道通畅，观察痰的颜色、性状、量，并做好记录，遵医嘱定时监测血气分析，如有异常应及时报告医生并协助处理。禁饮禁食，做好胃肠减压，严密观察胃液、大便的颜色、量、性状，判断有无活动性出血。关注每日血常规的结果，必要时遵医嘱进行输血治疗。

2.2 防止非计划性拔管

患者神志意识模糊，加上气管插管对气道的刺激、疼痛感，易出现烦躁、紧张、焦虑、恐惧、抑郁、失眠等不良症状, 严重时可发生抗拒治疗、自伤意外等情况。合理的镇静药物使用有助于加强对危重病人的管理，防止出现非计划性拔管[2]。因此，在每班的护理工作中应密切观察患者的神志意识情况，遵医嘱使用力月西、右美托咪定、瑞捷等镇静药物持续微量泵入，及时进行镇静评分，评估镇静效果，在必要时适当约束病人双上肢。每班检查气管插管置入的深度、刻度，固定的胶布有无松脱；检查深静脉管道敷料是否干洁，3M薄膜是否有卷边、松脱，如有异常应及时更换并固定好。此外，护理人员应随时密切巡视患者，与患者做好沟通和交流，让其明白各管道的重要性，使患者努力配合我们，防止意外拔管的发生。

2.3 保持导管连接的通畅

PICCO监测系统有两条管路，一条是PICCO专用的股动脉置管，一条是颈内或锁骨下中心静脉置管[3]，各导管均应妥善固定，防止脱出。股动脉置管应使用加压袋装置持续盐水（500ml）冲洗，盐水24小时更换。保证持续压力套装的压力维持在300mmHg，防止压力过低导致动脉血液反流形成血栓堵塞导管。每班应及时检查导管各连接装置有无松动、脱落、血液凝块及血液反流,检查检查中心静脉管路有无打折、扭曲等现象，有任何异常要及时处理,以防堵管及管道脱出。每次输液完毕后，遵医嘱用0.9 %的氯化钠注射液20ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液(50 U肝素/ml生理盐水)3～5ml作正压封管,以确保管路的通畅

，封管液24小时更换[4]。保持置入管道侧肢体伸直、平展，勿使管道受压影响通畅性。每次操作和翻身前后应特别留意各管路有无移位、脱出，各三通接头是否衔接紧密。烦躁不安的患者在必要时行保护性约束，以防意外脱管。

2.4  PICCO调零与定标护理

应用PICCO监测的病人，一般4-6h进行换能器调零，以便能正确的监测患者的动脉血压和心功能指标。换能器调零时应取平卧位，患者应安静、配合，烦躁、咳嗽、体位变化频繁的患者应待其安静下来后再进行调零，以免影响监测结果的准确性。调零时压力感受器应与心脏保持同一水平，即放置在腋中线第四肋间或右心房水平。PICCO调零完成后根据PICCO检测器提示从中心静脉导管快速（4s内匀速)的注入<8℃(要求与血液温度相差12℃[5])的冰盐水15ml，动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线，通过分析热稀释曲线，自动计算出CO。重复上述操作三次取平均值，得出PICCO定标数值[6]。定标前中心静脉停止输液30s及以上[7]，病情稳定的患者一般Q8h进行一次肺热稀释定标,不能频繁定标，以防增加心脏负荷。在定标过程中，手不能接触中心静脉导管的温度传感器，以免影响测量结果的准确性。完成定标后要立即记录CO等数值，根据定标后的数据结果来分析判断心功能的情况，作为控制出入量的临床依据。

2.5  PICCO并发症的观察和护理

留置PICCO导管后，穿刺口要用无菌方纱覆盖，对于穿刺口疼痛明显，不能忍受的病人，进行疼痛评分，评估疼痛的性质、程度、持续的时间等，及时告知医生并遵医嘱使用镇静镇痛药物，减轻疼痛感，增进舒适感。密切观察病人双下肢皮温及足背动脉的搏动情况，有无皮温凉，末端血液循环差出现紫绀等情况。可适当抬高穿刺侧肢体，促进下肢静脉回流。每天测量双下肢腿围，观察有无肿胀、疼痛、静脉血回流受阻等深静脉血栓的情况，如有异常，要及时报告医生并处理。

2.6  预防感染

患者在患病期间身心遭受巨大创伤，自身免疫力也急剧下降。加上各种侵入性操作的实施，大大的增加了患者住院期间的感染机率，预防感染对于控制患者病情是非常重要的。因此，在执行护理操作时，要严格执行无菌制度、手卫生制度，勤洗手，杜绝交叉感染。每天Q4h测一次体温，密切关注体温的变化。一般PICCO导管留置时间可达10d[8]，如有高热、寒战等表现，要遵医嘱抽取左右手及导管血培养，必要时予拔除导管并留取导管尖端做细菌培养[9]。予以及时吸痰，翻身拍背，保持呼吸道通畅，改善肺功能。观察静脉穿刺口有无红肿、渗血、渗液、硬结，敷料是否干洁无污染，3M薄膜是否卷边、松脱，如有异常，要及时更换。输注营养液和血制品后要及时用生理盐水冲洗，避免由中心静脉导管内抽血。

2.7  基础护理

保持病室适宜的温度、湿度，光线良好，给患者营造一个舒适、安全的休息环境。做好生活护理，每天进行床上擦浴、背部按摩、洗脸，定时洗头、修剪指甲，保持患者良好的个人形象。每日予更换床单，保持床单位整洁、平整、干燥，有渗血渗液等污染时要及时更换。予患者卧气垫床，Q2h协助患者翻身，变化体位，避免骶尾部皮肤长期持续受压，防止产生压疮。及时清理大便，保持会阴部干燥。每天两次口腔护理、会阴护理，防止感染。加强营养，遵医嘱予肠内营养，定时回抽胃管,观察有无胃液潴留.鼻饲前给患者翻身、拍背、吸痰, 抬高床头30° ～ 40°再行鼻饲 ,每次鼻饲量要少,鼻饲的速度不宜过快,以逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制[10]。以免出现肠内营养液返流引起误吸。妥善固定各种管道，避免折叠、扭曲、脱出，及时处理各种仪器的报警。

2.8  心理护理

由于ICU环境相对封闭，缺乏家属陪伴、各种仪器声响不断、医护人员昼夜忙碌，加之患者因急性发病，病情发展迅速，十分担心疾病的预后，同时还有各种不适感、疼痛感等影响着患者，且由于气管插管，患者无法表达自己的想法，生活不能自理，很容易产生焦虑、烦躁，亦或是消极、悲观等心理，从而抗拒医务人员，不配合各项医疗护理操作。此时，我们应耐心地、积极地与患者进行沟通和交流，让患者及家属明白PICCO的重要性、目的性及使用的注意事项，取得患者和家属的配合。及时与家属沟通患者的病情，让家属通过每日的视频探视来关心、鼓励患者，让患者感受到家人的关心和爱护，安抚患者焦虑、烦躁的情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。

3 护理体会

对于年轻、急性起病的患者，心理护理和医患之间的交流沟通很重要，只有消除了患者心中的疑虑和困惑，树立起战胜疾病的信心，才能好好的配合医护人员的每一项操作，才能确保治疗的效果。我们在进行每一项操作前都应该和家属及患者讲清楚它的意义、注意事项，取得他们的配合和信任。这个患者是气管插管，不能说话，因此我们有制作一些小卡片，上面有比如：润唇、翻身、大便、渴、饿等信息，依次指给患者，直到确认患者的需求。当患者配合的时候，我们也有拿笔和纸给她写想表达的内容，通过这些方法加强了医患之间的沟通。对于PICCO监测仪，它可以很好的监测患者的心肺功能及循环情况，能指导医生调整治疗方案。我们要学会其常规的护理操作，调零与定标，管道的基本维护，明白各参数的意义，做好病情观察等。

4小结

PICCO作为一种新技术，可及时、便捷、连续地反映机械通气患者的血流动力学状态并能根据血流动力学参数的动态变化，及时调整治疗方案，缩短带机时间，提高撤机成功率[11]。。与 Swan-Ganz 导管技术相比较 , PICCO 技术创伤小 ,并发症少, 应用范围广,获得的心脏前负荷指标更可靠, 且该技术很少受呼吸的影响,临床应用更为稳定[12]。在心力衰竭、消化道出血病人的治疗过程中应用此技术，能及时动态地掌握患者的循环情况和心肺功能情况，为补液、利尿、血管活性药物的应用及控制出入量提供了实时的依据。现在PICCO已广泛应用于危重患者的血流动力学监测，作为护理人员，要认真学习其理论知识，了解其工作原理，掌握相关的护理操作技术和各参数的意义，为病人提供更好的、更优质的护理服务。

参考文献

[1] 张懿.一例应用PICCO技术监测治疗体外循环术后的护理[J].护士进修杂志，2011，10，26(20):1908-1909.

[2] 龚宏,顾海燕. 不同镇静评分系统在危重病患者镇静治疗中的应用观察[J],护士进修杂志 ,2010,3 ,25(6):573-574.

[3]邹德庆,张敏.一例应用PICCO技术监测ICU主动脉夹层患者术后的护理体会[J].贵阳中医学院学报,2016,5,38（3）：89-90.

[4] 钟先进, 秦玉荣.深静脉置管堵管的预防与护理[J]齐齐哈尔医学院学报，2010,31（2）:285-286.

[5]余 晶. PICCO测技术的临床应用及护理[J]中国 现代药物应用, 2013,9, 7(17):203-204.

[6]卿洁，蒋争艳，杨小凤.PICCO系统在ICU的临床应用及护理研究进展[J].2013,11:7-8.

[7] 张淑香 ,徐曰东, 江淑敏.应用 PICCO技术对 ARDS患者的监测及护理[J].齐鲁护理杂志，2009,15（21）:120-121.

[8] 孙敏.张成烜.陈勇.PICCO在危重症患者中的应用与管理[J],当代护士,2010,12：91-92.

[9] 孙 燕. PICCO 导管监测用于严重心力衰竭的效果及护理[J] .现代中西医结合杂, 2013，22(4):441-442.

[10] 何佳莉,洪蝶玫,张立佳. 重症呼吸道疾病患者误吸的预防[J].现代临床护理,2006,5（6）:7-8.

[11]张纳新,秦英智,徐磊.连续血流动力学监测技术在机械通气患者中的应用研究[J].中国血液流变学杂志，2015，15（2）：259.

[12] MA RX G, S UM PELM ANN R, SCH UERHOLZ T, et a l.Cardiac output measurement by arterial thermodilution in piglets[J].Anesth Analge , 2000, 90(1):57-58.