育龄期女性幼稚子宫切除的医疗损害鉴定1例

育龄期女性幼稚子宫切除的医疗损害鉴定1例

谢芸

四川博宇司法鉴定所。邮编，610031

1  案例

1.1简要案情

何某，女，22岁，2021年1月30日因“月经改变6年，发现残角子宫5月”到某医院就诊，后行子宫大部分切除术，致何某丧失生育功能。

1.2 病史摘要

2020-8-30某医院超声检查提示：子宫前位，形态大小正常，大小约5.2cm（长径）×2.8cm（前后径），轮廓清，宫壁回声均匀，未见明显团块声像，内膜线居中，厚约0.7cm，右侧附件区查见大小约4.8cm×3.4cm混合回声团，内查见大小约1.6cm×1.1cm液性暗区，左侧附件区未见确切异常声像。CDFI：子宫及双附件区未见异常血流信号及频谱。

2020-11-7某医院超声检查提示：子宫前位，大小约5.3cm（长径）×2.5cm（前后径），轮廓清，宫壁回声均匀，未见明显团块声像，内膜线居中，厚约0.7cm。子宫右侧方查见大小约6.7cm×5.0cm×5.9cm混合回声团，内见范围约3.7cm×3.5cm×3.8cm液性暗区。CDFI：子宫及双附件区未见异常血流信号及频谱。超声提示：子宫右侧方混合回声团（残角子宫伴其内积液？其他？）。

2021-1-30入院记录：患者因“月经改变6年，发现残角子宫5月”于2021-1-30入院。现病史：患者平素月经不规律，经量正常，无痛经，经期7天，月经周期28天-6月，末次月经2020-11月。6年前患者出现月经周期紊乱，月经经期28天—6月不等，不伴有经量增多、经期延长、痛经等不适症状，未就诊，5月前因月经周期延长，于我院门诊就诊，行性激素六项：LH 15.58mIU/mL，FSH 7.52mIU/mL，E2 38.96pg/mL；妇科彩超：右侧附件区混合回声团（残角子宫？其他？）左附件区未见异常声像；建议患者手术治疗，同时予以达英35调整月经周期（具体用药情况不详），患者未遵医嘱间断口服药物，未复诊。现患者为进一步治疗，遂来院，门诊以“子宫畸形，残角子宫？附件包块”收入院。月经史：初潮年龄13岁，经期7天，周期28天-6月，月经周期：不规律，经量中，痛经：无。LMP：2020年11月。白带量：平常，异味：无。婚姻史：未婚，性生活：无。生育史：未婚未育，无性生活史。专科检查：外阴发育正常，未婚未产式；患者无性生活，未行阴道检查。入院诊断：右侧附件区肿物：残角子宫？附件包块？异常子宫出血。

2021-2-3手术记录：患者于今日在全麻下行腹腔镜下左侧子宫次全切除术+腹腔镜左侧输卵管切除术+肠管粘连松解术+盆腔粘连松解术”。术中探查见降结肠下端及乙状结肠上极与左侧盆侧壁粘连，部分遮挡左附件，盆腔见左右两个宫体，左侧子宫大小约3×2.5×2.5cm。呈卵圆形，右侧子宫大小约7×6×5cm，形态正常，表面光滑。两宫体外侧缘宫角位置分别连接输卵管及卵巢，双侧输卵管形态正常，双侧卵巢较饱满，大小正常，两侧宫体下端连为一体，并被盆底腹膜覆盖。

2021-2-8出院诊断：双子宫，左侧幼稚子宫，异常子宫出血，肠粘连，盆腔粘连。

某大学附属医院住院病历记载：患者因“月经紊乱10年，发现子宫畸形8年，停经1+年”于2022年5月5日入院。辅助检查：2021-12-21彩超：盆腔偏右查见大小6.95×5.16×6.06cm似子宫样声像图，宫腔分离，内见范围约1.27×3.11cm液性暗区，暗区左侧查见1.99×1.38×1.87cm的低回声区，后方回声增强，未探及血流信号，暗区与低回声区似有条状强回声相连。盆腔偏左查见宫颈声像图，前后径2.24cm，长径3.37cm。偏右侧子宫样声像图回声与偏左侧宫颈似不相连。右卵巢大小2.39×1.66×2.40cm，可见数个卵泡，最大直径0.59cm。左附件区似探及卵巢声像图，大小约3.27×1.88×3.47cm,可见数个卵泡，最大直径0.83cm。患者及家属选择暂不手术，给予药物保守治疗，现患者一般情况好，未诉特殊不适，无腹痛。出院诊断：继发闭经：生殖道梗阻性闭经；子宫发育异常：右侧残角子宫伴左侧残余宫颈？右侧单角子宫伴左侧宫颈内口阻塞？左侧子宫次全切除术后（院外）。

某大学附属医院住院病历记载：患者因“发现子宫畸形8年，停经1+年”于2022年7月4日入院，2022-05-06MRI盆腔轴位普通扫描：先天性生殖道发育畸形：盆腔偏右可见一残角子宫，宫腔扩张积血，未见宫颈结构，残角子宫前下份囊性灶，与肌层分界不清，乙状结肠与残角子宫粘连，粘连处囊性灶；宫颈位置偏左，上方未见宫体结构，阴道未见异常；双侧卵巢未见异常，盆腔少量积液。2022-06-20妇科子宫，附件彩超检查 盆腔偏右查见宫体样回声，前后径4.8cm，宫体形态略呈“类圆”形，内见内膜样回声，厚约0.1cm（单层），宫腔呈“1”字形，宫腔全程分离，最宽约3.0cm，内充满细弱点状回声，未探及血流信号，肌层发育可，宫体后壁肌层厚约0.78cm，宫体前壁肌壁回声欠均匀，其右侧壁突向浆膜下查见稍强回声，大小2.5

×1.5×2.6cm，边界较清晰，未探及明显血流信号。右卵巢大小2.6×1.2×1.3cm，内见多个卵泡(1个切面5-6个），最大直径0.5cm。左卵巢显示不满意。盆腔内未见明显液性暗区。盆腔偏左查见宫颈样回声，形态规则，前后径2.0cm，长径2.7cm，内可见宫颈样内膜回声，厚约0.15cm（单层），宫颈外口与阴道自然连续。宫颈内口朝向偏左上方，该处似为盲端，未见连接宫体及宫腔，宫颈与盆腔内偏右宫体下缘相贴，宫体朝右侧旋转，并宫体右侧份肌层与宫颈肌层似有部分连续关系。宫腔下段内膜显示不满意，隐约可见宫腔线回声，其走向偏左近该处浆膜层，不能显示宫腔下段末端。肛管直肠样回声、阴道气体线、尿道线回声清晰，阴道气体线连续，规则，内未见明显占位，子宫发育异常术后，盆腔偏右单角子宫伴宫腔积血,盆腔偏右单角子宫宫腔下段及内膜发育不良？盆腔偏右单角子宫肌壁间稍强回声（内膜异位病灶）。于2022年7月5日行“腹腔镜下右侧残角子宫切除术 右侧输卵管切除术 肠粘连松解术”，术中发现：盆腔右侧见子宫样球状团块，大小约5×5×4cm，表面多处见肠管与之膜状粘连，子宫直肠陷凹未封闭。球形团块右侧依靠阔韧带及圆韧带连于右侧盆壁，团块前端与宫颈不相连，团块前端见一3×1×1cm纤维束连于盆腔底部，与周围组织分界清楚，上方见一直径约2cm蓝紫色结节；左侧输卵管缺如，右侧输卵管走形正常。于2022年7月7日出院。出院诊断：子宫发育异常：右侧残角子宫伴左侧残余宫颈；继发闭经：生殖道梗阻性闭经；左侧子宫次全切除术后。

1.3法医学鉴定

鉴定意见：某医院对何某的医疗行为存在过错，过错与何某最终子宫大部分切除的结果之间存在直接因果关系，负主要责任。某大学附属医院的诊疗行为无明显医疗过失或过错，与何某最终子宫大部分切除的结果之间无因果关系。

2  讨论

幼稚子宫即子宫发育不良，系因中肾管会合后短时间内即停止发育，又称幼稚子宫。子宫较正常小，子宫颈相对较长，宫体和宫颈之比为1:1或2：3，患者常因月经量极少或婚后不孕就诊。【1】幼稚子宫有周期性腹痛提示存在宫腔积血者需手术切除，幼稚子宫主张雌激素加孕激素序贯周期治疗。【2】

本例患者何某，时龄22岁，自身存在子宫畸形、左侧幼稚子宫、右侧残角子宫，未婚未育，既往未规律服用过治疗幼稚子宫的药物。某医院术前超声检查提示：右侧附件区混合回声团（残角子宫？其他？）左附件区未见异常声像。CDFI：子宫及双附件区未见异常血流信号及频谱。术中探查见：盆腔左右两个宫体，左侧子宫大小约3×2.5×2.5cm。呈卵圆形，右侧子宫大小约7×6×5cm，形态正常，表面光滑。两宫体外侧缘宫角位置分别连接输卵管及卵巢，双侧输卵管形态正常，双侧卵巢较饱满，大小正常，两侧宫体下端连为一体。术中所见与术前检查不一致，且患者后期于某大学附属医院的手术记录显示剩余子宫与宫颈不相连，说明医方在腹腔镜观察未明确子宫畸形具体情况下实施手术，医方对患者的病情认识不足，术前辅助检查不全面。结合病历资料证实被鉴定人何某左侧幼稚子宫无周期性腹痛、积血等症状，手术指征不足。

患者右侧残角子宫本身不可能妊娠，术前超声检查提示子宫及双附件区未见异常血流信号及频谱，说明其左侧幼稚子宫经过系统治疗后有妊娠生育的可能性。其右侧残角子宫，本身应切除，且后期已将右侧残角子宫切除（含右侧输卵管附件）。某医院诊疗过程中切除左侧子宫（含左侧输卵管附件），最终事实上导致患者子宫大部分切除（双侧输卵管切除，子宫颈保留），鉴定人综合分析认为医方的医疗行为存在明显过错。

法医学鉴定要点

1.需关注患者在是否具备行子宫切除的手术指征；2.需明确患者除幼稚子宫外的另一个子宫是否具备生育能力，且被切除的子宫是否存在生育的可能；3.需关注患者术前医方是否做了全面的检查，是否存在误诊或漏诊；4.医方的医疗行为是否造成了患方事实上子宫大部分切除。

参考文献：

[1]河北师范大学医院妇科（石家庄市050091） 周秀芹.中西医结合治疗幼稚子宫26例[J].现代中西医结合杂志，2002,16（8）：1597-1598.

[2]谢幸，孔华北，段涛主编.妇产科学（第9版）[M].人民卫生出版社，2018，274.