头颈肿瘤如何实施治疗

头颈肿瘤如何实施治疗

莫规兴

广西壮族自治区南溪山医院（广西壮族自治区第二人民医院） 广西 桂林 541002

头颈部的肿瘤是很大一类的肿瘤，一般是指颅底到锁骨上，颈椎前这一解剖范围内的所有的肿瘤，但是一般不包括颅内，颈椎内以及眼内的肿瘤。头颈部的解剖是比较复杂，而且各类器官都比较密集，尽管其组织学类型很多，但是它的恶性肿瘤大部分都是鳞癌。例如唇癌，口腔癌，鼻咽癌，口咽癌，下咽癌，喉癌，鼻腔癌，上颌窦癌、甲状腺癌等恶性肿瘤都是属于头颈部恶性肿瘤。在头颈部癌的治疗原则上，必须根据肿瘤的临床分期，部位以及结合影响预后的各种因素，以及患者的耐受性等来综合进行分析，从而选择手术，放疗，化疗等治疗手段。

一、头颈部肿瘤有哪些？

1、鼻腔、鼻窦肿瘤

常见的良性肿瘤有鼻腔、鼻窦乳头状瘤、血管瘤、囊肿及鼻息肉。恶性肿瘤依次为鳞癌、腺癌及腺样囊性癌，此外还有淋巴上皮癌、基底细胞癌、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤，其次还有各种类型的肉瘤、恶纤组和恶性黑色素瘤，还有较少见的恶性血管内外皮细胞瘤，骨肉瘤等。

2、鼻咽肿瘤

常见的良性肿瘤有鼻咽纤维血管瘤、其次还有息肉、脊索瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤等。恶性肿瘤以鼻咽癌最多见，其次为恶性淋巴瘤、横纹肌肉瘤，纤维肉瘤等。

3、口咽肿瘤

常见的良性肿瘤为乳头状瘤、多形性腺瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤等。口咽部恶性肿瘤较少见，多发于腭扁桃体，以鳞癌多见，其次为淋巴瘤，中线恶性网织细胞瘤。

4、喉咽和颈段食管肿瘤

主要是恶性肿瘤，95％为鳞状细胞癌，少数为肉瘤和恶性黑色素瘤。

5、甲状腺肿瘤

常见的良性肿瘤为甲状腺腺瘤，畸胎瘤，血管瘤、纤维瘤。恶性肿瘤最常见的是甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌），占全身恶性肿瘤的1％。恶性淋巴瘤，肉瘤。

6、涎腺肿瘤

常见的良性肿瘤为多形性腺瘤，腺淋巴瘤，嗜酸性细胞腺瘤，肌上皮瘤等。恶性肿瘤为：黏液表皮样癌，腺样囊性癌，多形性腺瘤恶变，腺泡细胞癌，肌上皮癌，鳞状细胞癌，未分化癌较少见。

7、口腔肿瘤

常见的良性肿瘤为乳头状瘤，牙龈瘤，纤维瘤，血管瘤，神经鞘瘤，角化棘皮瘤。

二、头颈部肿瘤应该怎么治疗？

头颈部的恶性肿瘤是我国常见的恶性肿瘤，包括生长于头面部皮肤、唇、口腔、口咽、鼻咽、喉、鼻腔与鼻旁窦、唾液腺和甲状腺等部位的肿瘤。由于头颈部位置的特殊性，在治疗中，不仅要考虑治疗效果，还要考虑保留功能和容貌。

　　头颈部恶性肿瘤治疗难度比较大，患者一定要尽早治疗。如果早期能够得到有效的治疗，比如说手术治疗，治愈的希望是非常大的，因为头颈恶性肿瘤的治疗最佳时期是早期，因此，患者尽量要在早期的时候接受治疗，千万不要因为拖延而导致疾病发展严重，这样的话到时候后悔都会来不及。

　　对晚期患者来说，内科治疗就成为了根治性治疗的重要组成部分。临床肿瘤学指南已明确了化疗优先于放疗的治疗地位，避免了放疗导致局部血管破坏降低化疗效果。化疗是当今治疗复发和/或转移癌标准疗法，尤其是靶向药物的出现，进一步增加了化疗疗效。

头颈部恶性肿瘤可采用的治疗方式还有化疗治疗，放射治疗法，中医治疗法等等。都知道化疗在头颈部恶性肿瘤的治疗中占据非常重要的位置，通常早中晚期的头颈恶性肿瘤患者可以采用化疗的方式来进行治疗，化疗一般都是在手术之前及手术之后采取的治疗方式。手术治疗很难将头颈部恶性肿瘤的细胞进行彻底清除，通常可以采用化疗的方式进行彻底消除，这样可以降低头颈部恶性肿瘤的复发概率。

三、手术治疗

在我们近年来的很多研究调查中显示头颈部肿瘤的患者很少会出现远处转移的情况，尤其是高分化的早期肿瘤，并且这些高分化的早期肿瘤在接受治疗时，对于放射治疗和化学治疗都并不太敏感，所以针对头颈部肿瘤尤其是腺癌的患者进行治疗时，通常会采用手术治疗的方式，以保障患者的疗效。即使是一期喉癌，放射治疗和手术治疗患者的5年存活率大致相同，但很多医生和患者都更加倾向于选择手术治疗的方式，主要是由于手术治疗后患者的病情恢复速度较快，同时手术治疗，基本不会对患者的全身状况造成任何影响，但是放射治疗在应用于患者的治疗中时，患者至少需要接受六周的治疗，同时放射治疗，还有可能对患者的皮肤以及黏膜造成损伤，同时在对患者进行放射治疗后，患者还有可能出现腺体损害以及瘢痕形成等问题，导致患者出现气管或者食管狭窄的情况，同时还有可能诱发患者出现甲状腺癌等风险。所以相较于放射治疗来说，手术治疗能够较为良好地保障患者的组织功能，并且在肿瘤外科不断发展的背景下，研究人员发现无论是手术治疗还是放射治疗，只有保障了患者的康复才是优秀的治疗方式，所以主张在针对头颈部肿瘤患者治疗时，在保障患者生存率的前提下，对患者进行功能性保全手术，这样能够有助于提高患者的生存质量。

四、放射治疗

头颈部肿瘤的放疗均目前均采用三维调强放疗（常规普通放疗仅用于较少情况），属于放疗的外照射。内照射仅用于少数复发患者。头颈部肿瘤的放疗需要照射剂量大概在66-70Gy左右，多采用常规分割的方法进行照射，即每天2Gy，连续照射33—35次，每日1次，每周

5次，总体治疗时间为6-7周。根据不同肿瘤的治疗方法具体的剂量和分割方法稍有差异，会由放疗医师根据肿瘤情况决定。

(1）定位（主要指CT定位）︰定位的目的是确定放疗时采取的姿势，并将患者固定于体膜中，以便于每次治疗能够最大限度地程度地重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差。然后在CT模拟机下扫描，以获取治疗相关部位CT图像。(2)靶区勾画：在患者图像上分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官，治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关重要，医生会在这个环节投入很大的精力，因此需要的时间较多。头颈部肿瘤危及器官（肿瘤周围的正常组织器官，如脑干、脊髓、视神经等）更为繁多和重要。需要放疗医师花更多时间勾画。因此头颈部肿瘤患者的靶区勾画耗时更长，一般需要一周时间。(3)计划设计及审核：物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图（类似地图中的海拔平面图）反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1—2天即可完成满意的计划，有时则需要5—7天或更长的时间。头颈部肿瘤的计划像靶区勾画一样，同样属于比较复杂的计划计算。(4）计划执行：医生和物理师对治疗计划均满意后，进行核对位置，位置核对无误就可以实施治疗了。其后定期行CBCT验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。

五、 化疗

1、对于非早期患者，化学治疗确有其必要性，所谓局部晚期是指肿瘤过大，或有周边淋巴结转移的情形，在肿瘤可以切除的状况下，术后仍有很大的机会发生局部复发或远处转移，对于这类病患，合并放射线及化学治疗，可以增加病人治疗的效果。晚期肿瘤T3-4期，同时伴有淋巴结转移。但对于这样的患者化疗后有可能原发灶变成了T2，但是手术仍然应该持续扩大切除，如果保守有可能导致复发。2、多次手术后复发患者，对于多次手术后仍然复发的患者，可以考虑化疗控制肿瘤发展，当然这仅仅是姑息性治疗。不赞成对于早期（T1-2，N0-2）患者行术前化疗。就目前手术和术后放疗的效果来看，这两者对头颈部恶性肿瘤的治疗效果总体还比较理想。

头颈部肿瘤的病因和生活环境及个体的饮食习惯、嗜好密切相关的，如甲状腺肿瘤在沿海和内陆缺碘地区发病率较高，这可能与饮食中碘的含量有关。而在针对患者进行临床治疗时，研究人员需要根据患者的个体状况对治疗方式进行调整，并且还需要根据头颈部肿瘤患者的病情选择对应的治疗方案，以保障患者的临床疗效。