肢体急性骨筋膜室综合征

肢体急性骨筋膜室综合征

吴寿伟

四川省八一康复中心  四川 成都  611130

骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）是指由骨、骨间膜、肌肉间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。患者可有肢体持续性剧烈疼痛、肌力减弱、肿胀等临床表现。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩。该病最常发生于小腿和前臂掌侧，最有效的治疗方法是早期进行筋膜切开减压。急性骨筋膜室综合征（ACS）是创伤骨科中的一种严重并发症。随着现代社会的快速发展，高能量损伤、多发伤和多发性骨折的发生越来越多，导致ACS的发生率也在不断上升。

导致肢体急性骨筋膜室综合征的机制包括：筋膜室内容物增加和筋膜室内容积减少。筋膜室内出血，形成血肿，造成短时间内筋膜室内压力急剧升高；感染、烧伤、蛇咬伤等因素可以引起筋膜室内毛细血管通透性增强，组织间液渗出增多，组织水肿加重，进而使筋膜室内容物增加；其他：包括肢体输液不当、各种血管介入手术、动脉内注射药物或硬化剂等都可引起筋膜室内容物增加，骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血。肢体被重物或自身重量长时间压迫、术中截石位摆放时间过长、石膏外固定不恰当等情况可造成筋膜室受压，导致内容积减少；夹板、石膏、绷带及敷料包扎过紧都可能导致筋膜室内容积减少。骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血。研究显示：约70%的ACS与骨折相关，其中胫腓骨骨折和尺桡骨骨折是成人ACS最常见的病因。ACS多发生于闭合性骨折，开放性骨折若处理不当也可发生ACS。

肢体急性骨筋膜室综合征临床表现及体征：（1）剧烈疼痛：创伤后肢体出现进行性加重的静息痛是筋膜室内神经和肌肉受压缺血的早期表现。被动牵拉（伸屈）患肢的手指（足趾）会导致疼痛进一步加剧，这是一个敏感的体征。疼痛程度通常与原始损伤程度不相符，即使骨折的肢体制动后疼痛仍不能缓解。疼痛是ACS最常见的临床表现，但受焦虑等心理社会因素的影响，其主观性较强。在儿童患者中，由于他们无法清晰表达疼痛症状，可能出现以下"3A"征：烦躁（Agitation）、焦虑（Anxiety）、镇痛药物（Analgesia）需求持续增加，这时应高度怀疑ACS的存在。（2）患肢肿胀：在缺血早期，受累的筋膜室充盈和膨胀，患处皮肤会出现肿胀，皮温稍高。触诊时可感觉到室内张力增高。ACS也可以表现为早期水疱的形成。随着缺血持续存在，患肢组织的水肿加重，肿胀明显。患肢肿胀在绝大部分ACS患者中均可观察到，其敏感性较高。然而，对于使用石膏固定肢体或ACS发生于深部的患者来说，肿胀症状在ACS早期不易观察。因此，并不推荐仅凭肿胀程度来粗略评估筋膜室内压力升高的程度。（3）患肢颜色改变：在ACS早期，筋膜室内压力上升尚不足以压迫动脉造成肢体缺血，此时患肢皮肤会呈潮红色。随着筋膜室内压力的增加，患肢动脉受压，血流灌注减少，患肢皮肤会变得苍白、发绀，甚至出现大理石花斑。如果早期就出现患肢苍白和动脉搏动消失，通常预示着合并有直接的动脉损伤。（4）患肢脉搏减弱：在ACS早期，筋膜室内压力上升到一定程度会导致供给肌肉血液的小动脉关闭，肌肉发生缺血。然而，此压力远低于患者的收缩压，因此尚不足以影响肢体主要动脉的血流和搏动，远端脉搏仍可触及搏动，但比健侧减弱。（5）患肢感觉异常：感觉异常是筋膜室内神经组织缺血的早期表现。其中，触觉异常往往最早出现，压力觉次之，本体感觉异常最晚出现。两点辨别觉可以用来帮助判断神经组织缺血情况，但临床医师需要注意创伤所致的疼痛、焦虑以及患者在检查时的精神状态，这可能影响检查结果并干扰该项目的评估。（6）患肢麻痹：此症状可能由出血、紧束、疼痛等多种因素引起，也可能与创伤、神经损伤、软组织挫伤的疼痛抑制相关。需要注意的是，单纯的肌肉麻痹可能是ACS的晚期症状。如果受累的间隔内肌肉出现麻痹症状，意味着肌肉、神经等组织已经发生了不可逆转的损伤，预后较差。

ACS的诊断要点包括患者的病史、典型临床症状和体征，以及筋膜室内压力测定等。（1）成人患者（清醒有意识）：存在创伤病史，通常是高能量损伤；患肢出现与临床原始损伤不相符的持续加重的剧烈疼痛；患肢被动牵拉时出现疼痛（手指或足趾）加重；患肢皮温降低；重度肿胀或存在张力性水泡；患肢皮肤感觉异常或障碍；可进行筋膜室内压力测定（ICP测定），当ΔP≤30mmHg。（2）无法配合查体的患者：建议使用持续性ICP测定进行诊断；持续监测ICP，在ΔP≤30mmHg的情况下结合典型的病史和体征即可确诊；对于初始ICP未达到临界值的高危昏迷患者，应每30分钟评估一次体征和测量一次ICP，直至诊断成立或确认排除ACS。（3）小儿患者：小儿常常无法清晰表述症状或配合查体；建议采用"3A"征（烦躁、焦虑、镇痛药物需求持续增加）及联合ICP测定进行综合诊断。

需要注意的是，某些麻醉药物或术后镇痛药物的使用可能掩盖病情的发展。临床医师应将给予镇痛治疗后疼痛仍未能缓解的患儿视为潜在高危ACS患者。当疼痛评分上升、止痛药需求增加、远离原手术创伤部位的疼痛或脉搏减弱、被动牵拉痛出现时，应立即重新评估以促进早期诊断。

治疗措施。对怀疑ACS的患者进行积极处理干预。（1）解除外部压迫：根据病因，解除外部因素对受压的患肢的压迫，改善微循环，延缓病情发展。例如，拆除患肢石膏或夹板改为支具托，对下肢骨折患者可使用骨牵引术恢复肢体长度并稳定骨折，以降低筋膜室内压力。（2）抬高患肢至心脏水平：将患肢抬高至心脏水平，但不应过高，以避免加重肢体缺血。同时，根据需要进行持续吸氧，药物消肿（如湿敷硫酸镁或静脉滴注甘露醇），并监测肾功能和血电解质等。（3）筋膜室切开减压术：对于已确诊的ACS患者，应立即进行筋膜室彻底切开减压术。早期彻底切开筋膜减压可以使血液循环获得改善，有效地防止肌肉和神经发生缺血性坏死，避免发生Volkmann挛缩。如果患者因病情危急无法送入手术室手术，可以在床边进行筋膜室切开减压术。切开减压时，切口应足够长，最好涵盖整个筋膜室的长度，同时避免损伤重要的血管和神经。（4）骨折固定和创面修复：在进行筋膜室切开减压术的同时，需同时治疗骨折、脱位、血管损伤等原发病因。对于合并长骨骨折的患者，建议使用外固定支架、克氏针等进行临时固定，待骨折稳定后再进行骨折端的内固定。创面建议延期手术缝合。

发生骨筋膜室综合征时如能及时做出正确诊断，及时切开减压治疗，本病预后良好。但不能及时治疗的病例，将造成肢体的不可逆性残疾，甚至威胁患者生命。关键是诊断与治疗的时机，一般认为肌肉缺血两小时即可出现收缩无力，缺血4小时即可出现肌红蛋白尿，缺血12小时就可能出现缺血性肌挛缩，有人报告诊断后12小时才行切开减压术的患者完全恢复率仅为8%。因此，当诊断明确后，应尽早行患肢切开减压术，以免延误手术时机。