24年最快一期

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康复技师参与全科服务团队模式的实践与思考

陈惠如

上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心  上海 200023

摘要：背景 全科服务团队发展多年，取得了一定的成效。近年来上海正全面推进康复四级网络建设。在各级领导和政府的支持下，2020年上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心将康复治疗引入全科服务团队。目的 通过对上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心近3年康复参与的全科服务团队工作进行回顾，了解康复介入全科团队的优势，同时对存在的问题提出建议。方法 通过社区健康管理系统获得本社区签约病人，随机抽取300人进行问卷调查，对患者近3年的就医依从性、治疗效果、满意度情况进行调查，对收集的资料进行评估。 结果 随机抽查问卷300份，有效回收273份，其中97例患者接受过站点和上门康复服务。数据分析显示，康复管理的加入对全科团队是有影响的（P<0.05）。结论                                                                                                                                                                                                               康复介入的全科服务团队服务后，患者的治疗依从性、治疗效果、满意度等方面是逐年递增的，在此基础上对全科服务团队的建设提出策略性的提议。

关键词：全科服务团队 康复医联体 康复

上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心承担着1.59平方千米、约4.6万人口的社区卫生服务。自2003年开始组建全科服务团队，现今有3个全科服务团队共18名全科医师。经过多年的探索与实践，特别是在2019年上海瑞金康复专科医联体建立的基础上，2021年打浦桥社区卫生服务中心在全科家庭医生服务的队伍中加入了康复管理，令全科服务团队的发展迈出了新的步伐。现就实践体会和对全科服务团队的发展做些简单的探讨。

1 研究对象和方法

1.1 调查对象 选定的对象为上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心21名全科团队队员及300名社区签约居民。采用卫生人力调查表，包括：性别、年龄、职业、工作年限、对该研究问题的熟悉程度等16项内容。由专家论证初稿，并在小范围内进行预调查后修改制成。

1.2 采用问卷调查方法，对团队成员进行定向调查。了解全科服务团队服务内容、服务范围、团队成员对工作的认知，以及社区居民对康复参与的全科服务团队模式的认知、需求、依从性、疗效、满意度等。居民随机抽样300份，共发放300份问卷，回收有效问卷273份。选项式问卷调查采用全科服务团队模式评价表，经专门培训过的医务人员为调查员，由调查对象现场自行填写问卷，对老年人不能独立完成问卷者，由调查员给予帮助，但不做任何诱导，最后调查表统一收回。

1.3 统计分析 对问卷进行编码，用spss18.0软件进行分析。

2 结果

2.1 全科团队 卫生人力调查表21份，有效回收21份。上海市打浦桥社区卫生服务中心共组建3个全科团队，拥有21名卫生技术人员，其中男性3人，占14.2%，女性18人，占85.7%，年龄最小30，年龄最大54，平均39.7+-6.13岁，其中全科医师18人，占85.7%，康复治疗师3人，占14.2%。

2.2 居民对康复参与后的全科服务团队的依从性，治疗效果评价，满意度情况比较

注：以2020年为对照组

3 讨论

随着康复服务的提供，服务人数逐年提高，上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心构建以家庭医生为主的，康复治疗参与的创新型全科服务团队模式，康复参与的模式对患者的依从性、治疗效果、满意度均得到了很大的改善。为社区的常见病、多发病的预防、诊断、治疗提供新方案。

3.1 全科服务团队的建立

上海市政府在2004年12月26日下发的《上海市民社区健康促进三年行动计划（2004~2007年）》中指出“社区卫生服务实行团队式服务”。 全科服务团队是城市社区卫生服务的重要组成部分，是社区卫生服务中心的延伸，以社区卫生服务站为基地，服务辖区内的居民，全科服务团队由全科医生、中医医生、护士、公卫医师等组成，以全科医学为基本理念，建立居民家庭健康档案，为社居民提供公共卫生和基本医疗综合性服务，在常见病、多发病、慢病的预防、保健、治疗和康复中起到重要的作用。

上海市黄浦区街道社区卫生服务中心于2003年开始发展全科服务团队，在多年的实践探索中取得一定的经验。打浦桥社区卫生服务中心设有3个卫生服务站点即3个全科服务团队，分别为中汇卫生服务站、中泰卫生服务站、中海卫生服务站，每个团队配有团队长、副团队长、全科医师、中医医师、护士、公卫医师等，并负责诺干个居委。为管区内的家庭提供签约服务，并建立健康档案，提供全方面的卫生服务。

3.2 四级康复网络的建设

上海首个康复专科医联体-瑞金康复专科医联体在2019年7月正式成立，由瑞金医院联合上海市公共卫生临床中心、上海市同仁医院、社区卫生服务中心等多家医院共同组建。

依托康复专科医联体的成立，进一步完善了打浦桥街道社区卫生服务中心康复管理体系，提升了社区卫生服务能级。让患者在家门口就能享受高标准、同质化的康复诊疗服务。

3.3 整合资源，康复参与，优化全科服务团队的模式

3.3.1工作模式

以社区卫生服务站为基地，由全科医师、护士、公卫医师组成的全科服务团队是现在上海大多数社区卫生服务中心的服务模式。打浦桥街道社区卫生服务中心在此基础上于2021年2月加入“康复治疗师”，组成一个全新的全科服务团队。此模式的建立是基于原来的全科服务团队工作模式，在家庭医生责任制的基础上进行的扩展。由家庭医生首诊，全科医师、护士、公卫医师、康复治疗师以“团队”的形式在站点开展治疗项目或上门服务。对疾病的预防、诊断、治疗进行全方位的综合评估及提供治疗计划。是社区卫生服务中心开展综合防治的新模式。与原有团队模式相比，康复治疗的介入，在社区居民的慢病管理中加入了非手术非药物的治疗方式，、丰富了的治疗项目，居民获得便捷、廉价、高效的基本医疗服务的同时，运用中西医结合康复理念，提高患者的疾病治疗效果，改善患者的生活质量。打造高水平的全科服务团队，提升高质量全科服务能级，为社区卫生服务中心提供一个可推广可借鉴的经验，从而建设高标准高品质的社区卫生服务品牌。

3.3.2服务内容

建立健康档案，以全科医疗为载体，将预防、保健、康复、健康教育结合起来，为居民提供六位一体的服务模式。社区尤老年病、慢性病居多，其中最常见的有高血压、糖尿病、心脏病、骨关节疾病、颈椎病、腰椎病、肩周炎、脑梗后遗症、COPD等。除了提供基本的医疗保障、指导用药外，康复的参与增加了疾病的诊疗手段，如对老年病、慢性病进行偏瘫肢体综合训练、运动疗法、关节松动训练、平衡训练、作业治疗、推拿及各种声、光、冷、热、磁等物理治疗。

3.4 康复参与的全科团队服务模式的不足

康复参与的全科服务团队模式是医疗卫生服务模式的新尝试。与传统全科服务团队的模式相比较，康复治疗的参与可以更有效地疗各种老年病、慢性病、慢性疼痛等。让患者在社区-站点-家就能享有和二级医院、三级医院的综合治疗模式，解决老年人看病贵看病难的现状。

当然，目前全科服务团队的工作模式还存在一些问题。其一、人才的短缺。打浦桥街道4.6万人口，全科医师团队人才紧缺。随着老龄化的日益严重，社区有医疗需求的老年人越来越多，现有全科团队结构未来将远远满足不了社区老年人的需求。其二、设备不足。现阶段，社区站点仅配置最基本的医疗设备，尤其家医团队进行上门诊疗时，现有康复设备不足以满足患者的治疗需求，应购入轻巧、便捷的治疗设备。其三、团队培养的规范化。康复参与的全科服务团队是目前打浦桥社区卫生服务中心的服务特色，需要培养优秀的团队管理者和实践者，定期对全科医师、康复治疗师的进行规范化培训。全科综合性的团队管理是全科的特点，优化团队构成，加入康复技师是优化手段。对全科团队构成有帮助。