慢性萎缩性胃炎的治疗进展

慢性萎缩性胃炎的治疗进展

杨志亮  冯福洪

颍上县中医院    236200

摘要：慢性萎缩性胃炎是一种较为常见的胃炎疾病类型，与多种因素诱发的胃粘膜慢性炎症性变化有关，是消化系统疾病研究的重点与难点，其发病机制尚无统一定论。本疾病具有反复发作、难以治愈的特点，且有恶化风险。因此在临床上较受关注。药物控制是该疾病的常用治疗手段。近年来随人们临床研究的不断深入，对于慢性萎缩性胃炎的中西医治疗在改善临床症状、延缓疾病进展过程、预防癌前病变发生等方面提供了理论指导，本文整理近年来关于该病的中西医治疗文献，综述如下。

关键词：慢性萎缩性胃炎；发病机制；治疗进展

慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种以胃粘膜的固有腺体萎缩、数量变少、粘膜层变薄、粘膜肌层变厚为主要病理变化的慢性胃炎。慢性萎缩性胃炎胃镜检查显示粘膜变白、皱襞变少、血管显露等变化；病理检查显示腺体萎缩、胃粘膜变薄等。1978年，世界卫生组织将伴有肠腺化生与胃粘膜异型增生的慢性萎缩性胃炎视为胃癌的癌前病变。在我国慢性萎缩性胃炎患者多为中老年人，且其发生率随患者的年龄增长而升高[[1]]。由于该疾病的临床特征不具有典型性，在加上患者对侵入性检查耐受较差，导致该病的治疗也存在一定的难度。然而，在医学技术不断进步的过程中，近几年，慢性萎缩性胃炎的研究也有了新的进展。

1症状表现

大多数病人在疾病发生初期并无临床症状与表现，多数病人是在体检时发现自己患上慢性萎缩性胃炎疾病；部分患者存在不适症状，但不适症状和其他胃病十分相似，如最常见的食欲不振、上腹部不适、反酸、嗳气等；少数患者在具备上述症状的同时，可能还会有消瘦、贫血等不适症状。因此，有时患者的临床症状和病理结果往往存在鲜明的差异，也并不是患者有不适症状，其病情就比无症状患者更严重，有时无症状患者的萎缩性胃炎比症状明显强烈的患者严重。慢性萎缩性胃炎常见不适症状包括：（1）胃脘部疼痛。患者的胃脘部疼痛严重程度和实际病情严重程度多不存在直接关系，疼痛以钝痛、胀痛以及隐痛等表现出来，有时患者还会有剧烈疼痛症状发生，导致患者存在严重的生理不适；有时患者不仅仅有腹部疼痛，背部以及胸部都会受到累及，产生明显的疼痛症状；（2）烧心和消化不良。患者的主要表现是明显剧烈的胃部灼烧感，甚至会有胃部反酸现象发生，导致食欲减退以及没有食欲等不良现象发生；（3）胃脘部胀满。这是比较常见的慢性萎缩性胃炎症状，患者的胀满感以胃部堵塞感为主，主要因为胃酸分泌不足，食物难以及时获取有效消化，尤其是饭后，所以患者多存在胃部憋闷感，这种不适症状甚至会蔓延到患者的胸部以及肋部。

2慢性萎缩性胃炎的病因与发病机制

2.1感染幽门螺旋杆菌

幽门螺旋杆菌是胃粘膜组织上皮细胞上的一种革兰氏阴性菌，该病菌在慢性萎缩性胃炎患者中的检出率在50%以上。幽门螺旋杆菌感染会造成胃粘膜慢性炎症的发病与进展，在其他诸多因素的共同作用下便会破坏胃固有腺体使其产生萎缩[[2]]。1994年，世界卫生组织充分证实了幽门螺旋杆菌是慢性萎缩性胃炎的致癌原。国内研究结果也表明，中、重度慢性萎缩性胃炎患者的幽门螺旋杆菌感染率显著高于轻度患者，且其感染程度与该病的严重程度呈正比。此外，幽门螺旋杆菌感染可促进慢性萎缩性胃炎病变在胃中的分布，提高肠型胃癌的发病概率。

2.2胆汁返流

胆汁反流会损害胃粘膜并破坏胃屏障[[3]]。胃腔中的H+通过胃粘膜中受损的屏障回流，从而增加组胺分泌，作用于血管受体并诱导血管扩张。胃粘膜的有效血流减少，形成慢性萎缩性胃炎。此外，胃粘膜损伤减少了胃粘膜胃肠道激素的合成，从而加剧其萎缩。胆汁返流还刺激分泌胃泌素，放松幽门括约肌，加重胆汁返流。

2.3胃粘膜血液循环异常

胃粘膜血液循环在维持胃粘膜功能上具有一定的意义。胃粘膜的代谢对缺血非常敏感，缺血时有效的无氧代谢很难进行。由于胃体是泌酸部位，需要更多的能量，因此降低三磷酸腺苷的含量会造成离子转运系统功能障碍，使粘膜防御功能降低，大量的H+无法彻底清理，导致细胞酸碱失衡、跨膜电位变低，继而损伤细胞，出现腺体萎缩。

2.4物流化学因素

不良生活方式、饮食习惯以及药物因素等，均会损伤胃粘膜[[4]]。饮酒过量会损伤胃粘膜上皮细胞，破坏粘膜的屏障功能，使局部出现大量炎性介质而出现白细胞侵润，胃酸分泌变多，进而加重对胃粘膜的损伤。抽烟会使幽门括约肌松弛，造成胆汁返流，使胃粘膜受损。饮食过热会造成胃粘膜保护与屏障失效，使胃小凹细胞增生与腺体萎缩，进而形成萎缩性胃炎。长时间服用非甾体抗炎药会影响胃粘膜前列腺素的合成，破坏粘膜保护作用，进而出现胃粘膜血液灌流。另外，长时间喝浓茶、咖啡，粗糙饮食等均会造成胃粘膜损伤，继而诱发胃炎，久而不治则会出现萎缩。

2.5相关因子与激素

表皮生长因子会与胃粘膜中的表皮生长因子受体结合，诱导DNA 、RNA 和蛋白质合成，使上皮细胞增生、分化， 增加胃黏膜血流。当胃中有损伤因子时，借助降钙素基因相关肽的释放增加胃粘膜血流量，以防H+反弥散，有助于修复损伤粘膜。在致病因素影响下，内皮素释放增加，降钙素基因相关肽被抑制，胃粘膜血流量变少，使得胃粘膜屏障受损，造成胃粘膜受损，进而又导致大量内皮素释放，如此恶性循环，最后造成腺体的萎缩。另有报告证实，生长激素在慢性萎缩性胃炎患者中的水平较低，由此提示，慢性萎缩性胃炎的发病或与生长激素水平偏低相关

[[5]]。

2.6其他因素

遗传因素与自身免疫机制也会导致慢性萎缩性胃炎。由于患者血液中存在内因子抗体与壁细胞抗体，严重的患者由于缺乏维生素B12，将会出现恶性贫血等表现，也就是常说的自身免疫性胃炎，我国比较少见。此外，细胞增殖与凋亡失衡、患者年龄、神经精神因素[[6]]、心衰、营养不良等均会诱发慢性萎缩性胃炎。

3慢性萎缩性胃炎的西医治疗

3.1 根除致病菌

慢性萎缩性胃炎疾病的形成是多因素共同作用的过程，因此在临床上对于患者多采用对症处理方案，以提高治疗方案效率。但近年来，也有较多研究表明，大部分患者疾病产生或恶化均与幽门螺旋杆菌的感染相关，因此根除致病菌也成为了其主要治疗手段。该类治疗方案，主要是通过在患者胃组织表面形成凝结物，增加对胃粘膜的保护，而后根除致病菌。左氧氟沙星、克拉霉素、庆大霉素、甲硝唑等均是较为常用的治疗药物。虽然该类药物具有一定的抑菌效果，但容易产生耐药性[[7]]。因此临床一般采用三联、四联、多联方案降低炎性指标水平，减少抗生素药物的使用时长，以降低患者耐药性产生可能 [[8]]。

3.2增强胃动力

改善胃动力不但可以抑制胆汁的反流、十二指肠液引发胃黏膜损伤，还可以改善慢性萎缩性胃炎呕吐、暧气、上腹饱胀等临床症状，促进胃肠动力的药物可以加速胃的排空能力，常使用的药物有吗丁啉、莫沙必利、多潘立酮、盐酸伊托必利等。多项临床研究证实，胃动力促进剂联合黏膜保护剂治疗慢性萎缩性胃炎方案能够缓解患者的临床症状，减轻应激创伤，安全性较高 [[9]]。

3.3胆汁结合剂治疗

胆汁结合剂药物铝碳酸镁（达喜、威地镁），能够中和胃酸，降低 H +和胆汁的协同损伤，在不影响肠-肝循环的情况下结合胆汁酸，还能够使前列腺素 E 的合成增加，对黏膜炎性反应和溃疡愈合有促进作用，是慢性萎缩性胃炎治疗的传统药物之一[[10]]。其不仅可有效的改善病人胆汁反流等临床症状，还可以起到抗酸作用，进而保护病人胃粘膜。

3.4黏膜保护治疗

在慢性萎缩性胃炎治疗中，黏膜保护剂为黏膜保护治疗的一种手段，以果胶铋、枸橼酸铋钾等铋剂治疗为主，也可以选择膜固思达、瑞巴派特、施维舒、米索前列醇等药物进行治疗，可有效的改善病人胃黏膜位置处出血、糜烂等临床症状。何少容等[[11]]的研究中，观察组采用胶体果胶铋与阿莫西林联合治疗慢性萎缩性胃炎，患者 Hp 转阴率显著提高，其炎症反应和病理症状减轻，治疗效果明显高于单用阿莫西林的对照组。原因可能是胶体果胶铋对患者炎症表面起到保护和修复作用，降低机体炎症反应。刘磊[[12]]研究中，对其试验组采用阿莫西林与枸橼酸铋钾及克拉霉素联合治疗后，可有效提高药物活性，保护胃黏膜不受损伤，减少服药后消化不良、恶心、呕吐等不良反应，提高了临床治疗总有效率。

3.5质子泵抑制剂治疗

疾病的不断恶化、反复发作与患者胃组织黏膜出现萎缩，自身抵抗、修复能力下降有关。通过在治疗期间给予患者质子泵抑制药剂，可起到促进粘膜组织再生的作用。临床常见的质子泵抑制剂药物有埃索美拉唑、奥美拉唑，其疾病治疗机理主要是通过与胃壁膜中的钾离子、三磷酸腺苷酶等物质产生非可逆性结合，来抑制胃酸分泌，减少胃酸物质对疾病病灶的影响。如在肖丹华[[13]]研究中，将奥美拉唑唑肠溶片与以替普瑞酮联用后，患者疾病疗效明显高于组单一替普瑞酮治疗治疗组，疗效表现更好。这是因为作为质子泵抑制剂的一种，奥美拉唑可对患者胃壁细胞膜上酶产生抑制作用，降低胃蛋白酶的活化性，从而加速血栓凝结，缩减溃疡面积，保护并修复受损胃黏膜。

3.6其他对症治疗药物

疾病形成与多因素有关，在治疗期间结合患者具体诱发原因与症状表现给予不同的药物控制方案，也能起到一定治疗效果。包括解痉止痛、止咳、止吐、帮助消化、抵抗焦虑、改善贫血等。如针对消化不良、胃酸分泌不足患者，给予促胃动力药物；对于抑郁、焦虑明显患者给予抗抑郁药物；对于胃液中无酸或低酸患者予以叶酸药物[[14]]。

3.7手术治疗

慢性萎缩性胃炎病人症状较重者可选择手术治疗，主要适用于病灶位置处存有明显局限性，且病灶范围已经能够明确胃癌前病变者，根据其实际情况可选择内镜手术治疗方案。目前主要的内镜下治疗技术包括内镜下黏膜剥离术（ESD）与内镜下黏膜根治术。ESD能够精准、有效地对剥离病变部位黏膜，具有创伤小、疗效好等优势。但是出血和穿孔是ESD治疗中的常见并发症。由于不同地区、不同医院对院对ESD适应症的标准、治疗效果及出现并发症的不尽相同，所以其对胃癌前病变的治疗还存在较大争议。近年来，超声内镜技术在临床上得到较为广泛的应用，超声内镜与ESD联合在黏膜及黏膜下病变患者治疗效果显著，能够提高病灶切除的准确性、节省手术时间、减少并发症发生和降低复发率[[15]]。不过需注意的是，在利用内镜治疗期间：①应了解患者是否存在合并出血情况，及时对其积血进行清除，为后期治疗开展提供良好基础。②在治疗止血完成后，应及时为患者注入肾上腺素，帮助机体提高黏膜下血管的收缩能力，提高止血效果。③在内镜治疗完成后，还应联合药物联合方案，来进一步根除疾病致病菌，并改善其血流动力学变化情况，提高疗效。

4中医治疗

中医认为慢性萎缩性胃炎疾病应属胃脘痛、胃痞疾病范畴中，认为疾病产生与患者外感热邪、胃阴亏虚，情志失调、肝气郁结，饮食失节、生冷损伤中阳等因素有关；导致患者出现胃失濡养，胃络瘀阻症状。

4.1 辨证药物治疗

对于脾胃虚弱、气阴两虚证患者，其疾病产生与饮食不节、嗜烟酒辛辣相关，在治疗期间不仅应注意改善患者生活习惯，还可采用胃复散、养胃汤等进行治疗干预，帮助患者调理脾胃，提高化运能力。如在蔡晓等人[[16]]研究中，对于脾胃虚弱证患者使用温阳健脾方进行治疗后，患者侯症积分明显得到改善，炎症因子水平也明显下降。对于肝胃不和患者，其症状产生与患者肝气郁结、郁久化热，灼伤胃络有关，治疗予以疏肝理气、活血化瘀[[17]]。对于湿热蕴结型患者，其疾病产生与患者湿邪困脾，脾失健运因素有关，在治疗期间应以健脾益气、散除湿气为主，常用治疗方剂有加味半夏泻心汤、清幽汤等。在潘小亮、黄灿华[[18]]的研究中，采用半夏泄心汤加减治疗脾胃湿热型患者，发现其疗效得到明显提高，这是因为剂方中的姜半夏、黄芩等药物具有较好的降燥作用，可有效减少淤积在患者胃部的泄热，提高其气血循环能力与消化吸收能力；而大枣、党参药性温和，可修复胃黏膜，提高机体自身抵抗能力。

3.2针灸疗法

针灸在治疗慢性萎缩性胃炎方面亦发挥着重要作用。大量临床研究表明针灸治疗慢性萎缩性胃炎有独特疗效，周炜等[[19]]研究结果证明，相较于常规取穴法，经络诊察取穴法针刺的慢性萎缩性胃炎的治疗效果更佳。姬旭等[[20]]的一项研究指出采用火针速刺联合温针灸可有效改善脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎患者临床症状及胃黏膜的萎缩、升高患者血清 G17、 PGI及和PGＲ水平。

3.3 中西医结合治疗

西医三联、四联方案虽然具有较好疗效，主要以控制症状为主，不能较好降低患者疾病复发率，因此一些医师也主张采用中西医结合方案，共同提高疗效。李怡卓[[21]]在研究中，采用胃复春片联合西药莫沙必利治疗慢性萎缩性胃炎，发现患者患者炎症介质水平、临床症状改善也较为明显。在王丽杰[[22]]的研究中，其对研究组患者采用柴芍六君子汤联合西药方案治疗后，患者胃泌素（G）,胃蛋白酶原（PG）及胃动素( MTL)参数变化较为明显，表示在西医基础上加用中药方剂更利于减轻患者病症。

  总结：对于慢性萎缩性胃炎疾病，目前尚未找到特异性较高的疾病治疗方法，临床在疾病逆转、控制研究方面也作出了较多努力。目前西药、中药、内镜治疗均是临床上常用疾病治疗方案，且各具优势。对于症状较重，致病菌根除率低，可采用联合手段来提高临床治疗有效性。

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