社区居家老年人糖尿病足监测及干预的研究进展

社区居家老年人糖尿病足监测及干预的研究进展

努力古·吾甫

新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科 新疆乌鲁木齐830054

摘要：糖尿病足是糖尿病患者在一定程度上可能因神经病变和周围血管疾病而导致下肢溃疡、感染、深部组织破坏的一种情况。

关键词：社区居家；老年人；糖尿病足

糖尿病足是老年糖尿病患者最严重、最痛苦的慢性并发症之一，随着年龄的增长，糖尿病足溃疡严重程度越高，延迟愈合风险越大。当前，我国约90%老年人选择居家养老，其中大部分老年人患有糖尿病，社区居家老年糖尿病足管理现状不容乐观，至少约50%的老年人有足部皮肤受损，且大多老年人对糖尿病足认识与重视不足，糖尿病足的管理不当常发生。糖尿病足的有效管理取决于糖尿病患者是否得到适当评估及适宜干预。

一、糖尿病足发生部位

糖尿病足是指糖尿病患者足部因神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。其是糖尿病一种严重并发症，是糖尿病患者致残甚至致死重要原因之一，给患者造成痛苦，增添了巨大经济负担。

1、脚趾：有研究发现，脚趾发生溃疡的比例占糖尿病足溃疡的57.6%，脚趾易受挤压，特别是拇趾。脚趾缝若湿润，感染真菌后易糜烂，也是糖尿病足溃疡的好发部位。

2、脚掌：行走时承受压力最大部位是前脚掌，当脚掌有胼胝或破损，走路时有间歇性跛行或疼痛时，就要引起警觉。

3、脚跟：其是行走中主要受压部位之一，若并发周围血管病变，影响胫后动脉对脚跟的供血，易诱发溃疡。

4、脚踝：脚踝皮下脂肪少，皮肤薄，且此处组织血流灌注少，局部营养供应不足，出现溃疡后不易愈合。

二、社区居家老年人糖尿病足监测

1、足部自我观察：有研究强调，患者在每日足部自检时，应脱去鞋袜、绷带等，露出双脚皮肤，然后观察：⑴是否有足部畸形；⑵足部皮肤颜色是否正常，是否干燥、皲裂、水肿、出血等溃疡前病变或多余愈伤组织；⑶足背动脉搏动；⑷趾甲是否有任何异常，如嵌甲、灰趾甲等，趾甲清洁情况，是否受压迫及受压程度等。

2、足底压力自测：通常，足底压力设为200kPa，作为足部溃疡发生界值。研究发现，至少86%糖尿病患者有双足足底压力异常，其中大多是社区老年糖尿病患者。目前，足部压力测量工具包括：⑴足底压力测量分析系统，由足底压力平板测试仪及配套分析系统组成，足底压力经峰值压力和冲量等指标及足底压力中心轨迹评估。⑵鞋垫式足底压力检测系统监测足底压力及步态，对预防足溃疡意义重大。

3、足部温度自测：糖尿病患者足部温度升高与糖尿病足发生密切相关，若左右脚相应区域温差连续2ｄ超过2.2℃阈值，则有进一步发展风险。一般居家患者使用手持红外温度检测仪，或至社区医院进行足部体温检测，但缺乏监测连续性及智能性。近年来，多项研究创新性地改进了居家患者足部温度自测设备。有学者开发集压力、温湿度监测于一体家用智能鞋，当各参数超过指定阈值时，将发出警报，其具有较高准确性及临床应用价值。

4、足部图像监测：经数字摄影技术评估及监测足部溃疡与溃疡前病变也被认为是一种有效、可靠可行远程保健方法。有学者集成了足部拍摄与热成像系统，开发了一种基于智能手机的热成像自监工具，以连接自拍杆的智能手机作为评估糖尿病足溃疡风险的媒介，消除家庭环境对热成像影响，并科学高效分析热图像和相关血流状况，以便及时监测。

三、社区居家老年人糖尿病足护理干预措施

1、干预内容

①疾病知识指导。研究发现，老年糖尿病足患者对糖尿病足知晓率低，疾病知识缺乏，影响足部自我管理行为，所以对糖尿病足患者进行常规疾病知识的指导较重要。疾病知识的基础教育内容包括：血糖控制措施；饮食与营养教育；用药管理；糖尿病足预防与自检；足部护理教育等。

②足部自我护理

⑴足部按摩。其能改善局部微循环，增加血流量，纠正代谢紊乱，常用于早期糖尿病足患者，包括一般与穴位按摩，按摩穴位有足三里、三阴交、涌泉穴、太冲等。

⑵足部卫生。在2019年版的IWGDF指南中，强调了患者足部卫生和保护指导内容。ａ.每天洗脚(水温低于37℃)，并擦干，尤其是脚趾间；ｂ.每天换袜子；ｃ.不要用任何类型加热器或热水瓶暖脚；ｄ.不要用化学制剂或膏药去除老茧；ｅ.在干燥皮肤上用润肤剂，但不要涂抹在脚趾间；⑥修剪直平的脚趾甲，且不宜过短或过长。

⑶足部保护。IWGDF在2023年更新了指南，补充了此部分内容，指出穿着不合适鞋袜或赤脚走路是糖尿病足创伤主要原因，所以医疗保健人员应指导糖尿病足患者，无论在家还是在外，避免赤脚走路或穿薄底拖鞋；穿无接缝或由内而外有接缝袜子，不穿过紧或及膝袜子；不穿太紧或太松、边缘粗糙或接缝不平鞋子，且其内长应比脚长1～2cm，内部宽度应等于跖骨关节或脚最宽部分宽度，高度应为所有脚趾留出足够空间，在下午或晚上评估鞋和脚贴合度；穿上鞋子前，检查并手动感受鞋子内部是否符合要求。

⑷足部减压。糖尿病足患者因足部负荷异常，易发生足部溃疡，不能移动、拆卸的齐膝高减压装置是足部减压首选方法，但需根据患者喜好和实际足部情况确定。可拆卸齐膝减压装置、齐踝减压装置、毛毡泡沫也可用作足部减压治疗。并可定制治疗鞋子或鞋垫，以确保行走时的足底减压效果。研究表明，在设计鞋具时，应注意鞋垫拱形剖面、跖骨垫片添加、鞋底孔径位置，其能有效降低足底压力。然而，由于治疗鞋重量与外观问题，女性对其负面态度多，今后需进一步改进。

③伤口创面护理

⑴伤口敷料。糖尿病足溃疡引起的创面被认为是一种慢性伤口，定期组织清创是最经典护理措施，所以选择合适敷料类型较重要。传统伤口敷料包括海藻酸钙、银离子等敷料等，创新敷料包括天然乳胶生物膜、新型超氧化物溶液、超吸收聚合物敷料等。然而，伤口敷料的更换对实施者技术要求高，需频繁换敷料，导致护理负担重、经济成本高。因而多项研究使用了家庭机械负压伤口治疗法，该方法经用超便携、轻便设备提供潮湿伤口微环境，减少渗出物，控制伤口感染，刺激肉芽组织，从而改善伤口愈合，效果良好，性价比高，但需按情况应用。

⑵康复理疗。有研究表明，家庭电刺激疗法能为老年糖尿病足患者提供辅助治疗，经在踝关节上放置电垫进行生物电刺激，有效加速足溃疡创面愈合。另外，臭氧疗法和红光疗法也显示出对居家老年糖尿病足复发预防及病变治愈效果。然而，物理治疗方法对设备与技术要求高，相关证据质量低，期待未来出现更多大样本、多中心高质量证据。

⑶下肢运动训练。运动疗法在促进伤口愈合方面发挥着重要作用。有学者为糖尿病足患者制定了为期12周的运动治疗计划，结果表明，该治疗计划能缩小患者足溃疡创面，但不能确定腿部力量、耐力功能、步行速度、生活质量等的改善。

2、干预形式

⑴分级联动式延续性护理。在分级诊疗下，联动延续性护理是社区居家老年糖尿病足患者管理中最常见、最经典干预形式。应建立至少三个层级糖尿病足管理模式，并组建跨学科足部护理团队，包括全科医生、足病专家、糖尿病专科护士，糖尿病专家、外科医生、血管专家、传染病专家、足病专家、糖尿病专科护士、糖尿病足部护理多学科专家等。然而，分级联动延续性护理模式的单一性、对家庭照顾者作用的不重视、多学科团队成员数量的不足等，会影响这一模式建立健全，在具体实践中需进一步考虑。

⑵“互联网+”远程护理。“互联网+护理服务”依托互联网等信息技术，采取“线上申请、线下服务”模式，为特殊人群提供护理服务。尽管“互联网+”远程护理干预能为老年糖尿病足患者提供不出门就能享受的多样化优质服务，但“数字鸿沟”障碍、紧急处理能力缺乏、支付保障机制的不完善、患者隐私和安全等问题值得考量。

参考文献：

[1]张建国.老年糖尿病患者的足底压力及步态特征[J].中国组织工程研究，2020，24(05):736-740.