先天性马蹄内翻足的中西医诊疗进展

先天性马蹄内翻足的中西医诊疗进展

梁铸

福建中医药大学 福建 福州350000

摘要：先天性马蹄内翻足是儿童常见的下肢畸形之一，一般认为应尽早发现并进行治疗。该文章整理了关于先天性马蹄内翻足的诊断和治疗文献，从发病机制、中西医治疗方法等方面进行详细论述，为治疗该病提供临床参考。 

关键词：新生儿；先天性马蹄内翻足；中西医；治疗。

正文：先天性马蹄内翻足（CTEV）是儿童最常见的下肢畸形之一，据报道，在我国新生儿中的患病率约为0.1-0.5％。随着患儿年龄增长，CTEV往往会演变为终生的下肢残疾，因此早期的发现和干预对疾病预后至关重要。本文旨在对国内外学者关于CTEV的研究进展进行综述，以下将详细报道。       

1.先天性马蹄内翻足的发病机制

至今，先天性马蹄内翻足（CTEV）的病因仍未完全明确。目前的研究认为，主要因素包括神经肌肉病理变化、骨骼发育异常、软组织收缩以及遗传因素等[1]。    

1.1 神经肌肉病变

一些学者认为肌力不平衡可能直接导致先天性马蹄内翻足（CTEV）畸形的发生。在Ippolito等[2]的研究中，他们发现患有CTEV的小腿肌群中普遍存在腓骨肌肌力减弱的情况，导致了小腿内后方肌肉的挛缩，从而引起肌力不平衡，骨骼、关节和软组织的挛缩则是肌力不平衡的次生适应性改变。另外，Omeroglu等[3]研究了CCF畸形的脚部肌肉，通过光镜下检测肌肉纤维大小并进行肌肉组织纤维化的定量分析，确定了肌肉萎缩程度，并推测了CTEV脚部肌肉萎缩和纤维变性的原因可能与宫内高位脊膜膨出有关。此外，Duce SL等[4]应用3D磁共振成像和磁共振血管造影技术观察了先天性马蹄内翻足患者的解剖结构，发现患侧腿部肌肉、胫骨和腓骨的体积普遍较健侧小。其他一些学者则认为肌力和骨骼的发育、成熟以及特定功能的实现是基于神经基础的。例如，杨晓颜等[5]对CTEV患儿的肌电图信号进行了研究，发现患侧胫前肌和腓肠肌的电信号均较健侧明显降低，与神经源性病变的观点相契合。                         

1.2 骨骼肌肉发育异常

CTEV患儿在早期通常表现为肌肉和软组织异常，而在晚期可能会出现骨骼异常。具体表现为距骨头和距骨颈向内移位，跖侧移位，严重时甚至关节面处于踝臼窝外侧；舟骨会向内偏转并旋转，严重时可能与内踝接触形成关节；跟骨向内翻，内侧高度减少，外侧增大，并向内侧倾斜；骰骨位于跟骨前方，向内移位，严重畸形时可能导致胫骨内旋畸形。小腿肌肉挛缩在CTEV患者中普遍存在[6]。刘卫勇等[7]通过超声测量实验组CTEV患儿的患肢比目鱼肌、胫骨后肌、腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头、胫骨前肌的肌肉厚度，结果显示超声测值均小于健康患儿对照组，提示存在不同程度的肌肉挛缩。一些研究发现，CCF病变患肢的小腿纤维结缔组织和脂肪组织明显增多。Ippolito等[8]通过对四例CCF流产胎儿的解剖学和组织学分析验证了小腿腓肠肌结缔纤维组织的显著增加，证实了这一观点。赵东风等[9]的研究通过对15例先天性马蹄内翻足患者和5例非神经、肌肉及胶原病死亡小儿的足内侧和小腿前外侧深筋膜进行免疫组化研究，发现CTEV细胞间质胶原的变化符合一般瘢痕性纤维结缔组织增生的模式，表明足内侧深筋膜等结缔组织的纤维化有可能是CTEV的病因之一。                            

2.治疗方案

2.1 西医治疗

西医治疗方法包括手术治疗和非手术治疗两种。对于先天性特发性马蹄足，目前的指南共识是在早期采用非手术治疗干预[10]。手术治疗通常会带来较大的创伤，不仅改变了足部的生物力学环境，而且其远期效果并不尽如人意，因此主要适用于保守治疗无效的严重畸形患儿。 

2.1.1非手术治疗

Ponseti方法和French疗法是目前较为普遍采用的非手术治疗方法。经过数十年的发展，Ponseti方法已成为治疗马蹄内翻足的首选金标准疗法[11]。这种方法操作简单易学，主要包括分次手法矫正、连续石膏矫形、经皮跟腱切断术和佩戴足部矫形支具。重点在于手法矫正和连续石膏矫形，通常经过4-8次矫正加石膏之后，除跖屈畸形外的其他足部畸形将被纠正[12]。手法矫正之后可考虑进行跟腱切断术，随后需长腿石膏固定3周以确保跟腱愈合。据统计，约80-90%的患儿需要接受跟腱切断手术[13]。在最后一期石膏拆除后，患儿需要佩戴足外展矫形支具以防畸形复发。万梓鸣等[14]对125例患儿的138只足采用Ponseti方法治疗，治疗优良率超过94%，治疗效果令人满意。  French疗法是上世纪70年代由Bensahel提出的另一种非手术治疗方法。这种疗法包括由理疗师进行手法矫正，初始阶段每天30分钟，然后用夹板固定，持续时间为8周。8周后，治疗频率降至每周手法矫正3次，并继续使用夹板固定。Dimeglio对201只足使用French疗法矫正后发现，74%的足部可以避免再次手术治疗，只有1例失败，并且未出现任何并发症。García-González NC等

[15]对46名儿童的71例特发性马蹄内翻足进行了回顾性研究，发现French疗法可以获得与Ponseti方法相近的疗效，并且患儿的足部运动能力更为灵活。                                                                             

2.1.2 手术治疗

手术治疗先天性马蹄内翻足（CTEV）的适应证明确，包括Dimeglio分型中的IV型以及部分III型病例，以及经过多次无效保守非手术治疗的患者。手术治疗主要包括软组织松解术、肌力平衡手术和骨性手术等。      

软组织松解术适用于病情较为严重或经保守治疗后畸形复发的大龄儿童，也可以谨慎考虑用于3岁以内保守治疗效果不佳的幼儿。需要松解的目标软组织包括跟腱、踝关节、距下关节后关节囊和韧带，以及跖腱膜等。肌力平衡术适用于3至6岁的患儿，被认为是治疗CTEV的最佳手术方法之一[16]。该方法基于观点认为CTEV是由肌力不平衡引起的，即胫前肌和胫后肌的内翻肌力强于腓骨长和短肌的外翻肌力。手术的条件包括X线显示足部没有明显的骨畸形或骨畸形已经得到矫正，以及移转的肌肉肌力至少为4～5级。古浩然等[17]对33例46只足进行了肌力平衡术，术后Pirani评分有显著改善，且未出现并发症。手术方法主要包括矢状面“Z”切断延长跟腱，向外延伸切断距腓韧带、跟腓韧带和向内延伸切开距腓关节后内侧关节囊以及跟胫韧带后进行骨性排列矫形。在软组织充分松解、足部畸形完全矫正后，采用胫前肌外移的肌力平衡手术。周建林等[18]运用胫前肌外移术治疗26例36只CTEV患儿，术后联合康复训练，平均随访3.2年，治疗优良率达到92%。骨性手术常见的术式包括跟骨截骨术、跟骰关节融合术、足内侧松解和跟骨远端截骨术、三关节融合术和四维相矫治手术。尽管骨性手术可以有效纠正严重畸形并改善症状，但可能破坏关节功能，引起足部功能缺失，因此必须严格掌握手术适应证。                                                            

2.2 中医治疗

当代医家普遍认为，CTEV的发病原因主要是患儿天生的肝肾不足、筋脉骨骼失养，外加病位局部气滞血瘀，因而形成本病。在临床治疗中，通常采用手法矫正结合支具固定、推拿按摩、中药熏洗等方法。临床实践表明，这些治疗方式也可以取得良好的疗效[19]。     

2.2.1 手法矫形

手法矫形是一种非常常见的中医治疗方式，其中蒋雪飞等[20]基于中医“动静结合”理论，在治疗马蹄内翻足的24名儿童中应用中医手法矫形并结合支具外固定，一共治疗了38只足。他们记录和分析了治疗前后患儿的ICFSG评分和正侧位跟距角，结果显示治疗前后这两项指标的差异具有统计学意义（P<0.05）。段艳芸等[21]利用手法治疗并结合低温热塑板逐渐塑形治疗了26例患有马蹄足的39只足，其中23例患者36只足矫形效果令人满意，优良率达到92.3%；另外3例患者3只足仍存在残余马蹄畸形，需要进行跟腱延长手术。治疗前的正侧位跟距角明显小于治疗后，经过统计学分析，这种差异具有统计学意义。段雄义等[22]运用杨氏疗法治疗马蹄内翻足，具体包括矫正前足内翻内收、矫正跟骨内翻和矫正足下垂。治疗后，使用可塑性夹板进行外固定，并进行后期功能锻炼。他们总共治疗了292名患儿的436只足，治疗平均时长为86天，优良率达到94.0%。他们认为婴儿生长发育迅速，软组织柔软，可塑性强，这时候手法更容易有效，治疗时间更短，疗效更好。这种方法对于刚出生至10岁的先天性马蹄内翻足患儿显示出显著疗效，无需手术创伤，且患儿和家长的依从性较高，是中医正骨手法进一步发展的一部分。                                                           

2.2.2 中药熏洗

中药熏洗是一种在临床中广泛应用的中医疗法，具有药物作用和温热作用，可以直接用于患处，发挥促进血液循环、舒筋活络等作用。赵亮亮等[23]在先天性马蹄内翻足畸形治疗中使用跟腱延长术或胫前肌腱外移术结合中药熏洗，观察组患者的Ponseti优良率达到96.00%，明显高于常规手术组的76.00%。张懿等[24]采用中药熏洗结合Ponseti方法，每次矫正畸形前，用院内制剂外洗熏洗患肢15-30分钟，结果显示治疗组的优良率为93.75%，而对照组为75%，差异有统计学意义（P<0.05）。其认为长时间的外固定容易导致肢体气滞血瘀和关节僵硬。中药熏洗能够使患肢柔软、温暖，减轻患儿的痛苦，为后续手法矫正提供更好的基础。                     

2.2.3 中西医结合治疗

近年来，一些研究将中医手法应用于Ponseti石膏矫形治疗中。吕发明等

[25]进行的回顾性研究发现，在运用中医推拿手法配合Ponseti疗法治疗早期马蹄足的患儿时，治疗效果良好。该研究纳入了48例70只足的患儿，远期随访显示优良率达到97.1%。研究认为，在石膏固定前进行充分的中医推拿手法松解非常重要，这有助于舒展和放松肌肉、筋络，促进血液循环、松解粘连、使关节更加灵活。这种方法有助于使紧张僵硬的组织恢复正常，从而促进后续的康复进程。             

3.总结

综上所述，先天性马蹄内翻足的发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，但在临床实践中可通过体征和影像学进行确诊，避免漏诊和误诊。早期诊断和治疗、优先选择非手术治疗是当前临床的共识。经过科学验证和大量临床实践，Ponseti方法已成为治疗先天性马蹄内翻足的金标准，但其治疗周期、优良率和复发率受多种因素影响。中医认为先天性马蹄内翻足是因为先天潜在的气血失调、筋络失养导致，治疗方法主要是以滋养肝肾、舒筋活络、调和气血为主，也取得了一定疗效。相信随着对先天性马蹄内翻足认识的不断提高和治疗理念的更新，结合中西医各自的优势，逐步探索出新的综合疗法，将进一步提高先天性马蹄内翻足的总体疗效。               

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作者简介：梁铸，男，汉，1997年7月生，广东佛山人，硕士研究生，医学生，研究方向:中医骨伤科学