内镜黏膜下剥离术围手术期护理研究进展

内镜黏膜下剥离术围手术期护理研究进展

张丽

安徽省六安市中医院胃镜室 237000

【摘要】内镜粘膜下剥离术（ESD）是目前临床常用的消化内科微创术式，与传统手术相比具有诸多优势。但目前对ESD手术的临床研究较多，针对ESD的围手术期护理相关研究较少。本文就近年来ESD的术前、术中、术后相关护理措施进行综述，以便为临床护理决策提供相关理论依据。

【关键词】内镜黏膜下剥离术；围手术期；护理；研究进展

内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）是一种用于切除胃肠道早期肿瘤及癌前病变组织的手术方法，由内镜基础上发展而来，已被广泛应用于消化道的早期病变中，且近年来被证实在肛周病变中也具有良好应用效果[1]。ESD具有能够一次性完全整块切除或剥离病灶、创伤小、术后并发症少等优势，对大于20毫米的病灶也能够完整切除，在临床工作中得到广泛使用[2-4]。围手术期护理不仅能够降低患者身心创伤和应激，还能够在一定程度上帮助患者加快康复进程，降低相关并发症的发生风险。ESD作为一项较新的微创术式，部分患者可能会在术前出现紧张、焦虑情绪，这可能会加大患者手术应激，延迟术后肠胃功能恢复，影响术后康复。科学、有效的围手术期护理是近年来临床护理研究工作的重点，制定积极的ESD围手术期护理方案十分必要。本文就近几年来ESD围手术期的相关护理研究进行综述，以便为今后相关临床护理工作和科研提供理论依据。

1围手术期的术前护理

1.1ESD术前评估

有效的术前评估能够预测手术成功率。术前做好评估工作，对病变范围、浸润程度做出准判断，确立手术适应症、排除禁忌症。进行常规病史采集和生命体征监测，收集患者的血常规、心电图、输血五项、血型、凝血全套等实验室检查结果，已备术中急用。仔细询问患者过敏史，了解患者抗凝药物的使用情况，了解患者是否存在高血压、糖尿病史，同时协同麻醉科医师对患者进行详细的麻醉风险评估。对于消化道恶性肿瘤患者必要时需进行颈胸部增强CT或MRI检查排除患者是否存在肿瘤转移。手术前使用放大胃镜精密检查，确认患者是否符合手术指征。

1.2术前心理护理

拟行ESD的患者大多都存在多次内镜下治疗经历，患者存在对手术的恐惧、焦虑等情况，手术前护理人员应当妥善向患者本人和家属全面讲解ESD临床实践的有效性、治疗过程和注意事项，安抚患者术前焦虑、紧张或抑郁等不良情绪；内镜专科护理人员做好患者和家属的思想工作，耐心倾听并解答疑问，实施正确的心理疏导；护理人员主动与患者交谈，为患者及家属展示以往成功康复病例经验，帮助患者增强治疗信心能够积极主动面对治疗干预。

1.3术前宣教

由于大多数患者对ESD不了解，故会对手术效果和预后产生担心，因此应加强ESD围手术期间的健康教育，以增进患者对疾病和手术的了解，增强患者手术信心，促进手术配合；对初次行ESD的患者多数存在紧张、焦虑情绪，术前宣教也可以缓解患者心理状态，降低心理刺激产生的应激反应。同时也有研究表明术前详细告知患者手术情况对降低患者术后并发症发生率也具有较好效果。

1.4手术前准备

完整的术前评估能够有效帮助提升手术成功率。术前告知患者遵医嘱严格禁食禁水8~12小时，讲解限制饮食对手术实施的重要性。上肢使用留置针建立静脉通路。对于正在服用抗凝药物的患者嘱其术前3天停药，抗血小板药物于术前5天停药，避免术后迟发性出血。合理的肠道准备能够减少术中穿孔及出血风险，可嘱患者分批次口服肠道清理液，对于便秘患者可嘱其口服缓泻剂或行清洁灌肠，以保证良好的肠道清洁度。肠道准备期间需要警惕电解质紊乱、低血糖、体位性低血压等不良情况发生。行ESD者需进手术室前取下活动性义齿，术前10分钟口服祛粘液剂去除胃肠道泡沫，利于术中内镜视野清晰，便于操作。提前检查内镜、附件设施和心电监护设备完整，可以正常使用，做好内镜和器械的清洁和消毒，做好环境准备。

2围手术期的术中护理

ESD按照标准程序进行：①电凝标记；②5毫升靛胭脂、2毫升肾上腺素及250毫升甘油果糖氯化钠混合溶液进行多点黏膜下注射；③环周切开；④剥除；⑤电凝。ESD不仅需要护理人员具备较强的心理素质和应对突发事件的应变能力，熟悉手术过程中的器械及附件性能，具备足够扎实的理论知识和配合技术。

2.1协助麻醉和气管插管

巡回护士协助观察患者生命体征、胸部体征和气道压力，于患者静脉麻醉后辅助医生行气管插管，妥善固定管口于患者一侧口角。

2.2体位摆放

根据患者病变部位采取合适的术中卧位。进镜时护理人员辅助患者尽量头部后仰，充分打开咽部，协助医生托举患者下颌，保持气道通畅。手术实施过程中，设置一护理人员负责进镜和扶镜工作，对手术医师操作思路做出正确理解并准确掌握，熟悉手术刀特点，及时调节，确定内镜正确定位。

2.3患者监护

ESD多为经静脉全身麻醉或气管插管下全身麻醉，予患者心电监护和氧气吸入，严密监护患者手术过程中的各项生命体征，积极防治反流、误吸、呼吸抑制、心律失常、血压下降、心肌缺血等麻醉常见并发症。

2.4出血和穿孔风险

出血和穿孔是ESD术中常见并发症，影响操作视野。结肠及直肠术中穿孔非常危险，可能会继发细菌性腹膜炎。

2.5麻醉后恢复护理

转移患者至术后清醒看护室，保持患者体位舒适安全，密切观察心率、呼吸、血压及血氧饱和度等各项生命体征，观察患者意识状态。保持患者持续吸氧，使用生理盐水纱布清洁患者面部和口腔，避免分泌物误吸引发气道堵塞。留意患者的翻身、移动等情况，避免患者坠床和误伤，待患者意识完全清醒后停止吸氧。

3围手术期术后护理

待患者转入病房与病房护士完成交接工作，绝对卧床24小时，协助患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物或口腔分泌物引发窒息风险。予以心电监护和氧气吸入，留意患者病情变化，预防感染、穿孔、出血等并发症，留意患者试管狭窄风险。

3.1术后并发症

评估患者并发症发生风险，给予预防性措施。

3.1.1 术后出血 

术后数天均应严密监测患者心率、血压改变，留意患者有无腹痛、黑便、出汗等情况，监测患者大便隐血试验结果和血红蛋白含量；出现呕吐症状的患者，需观察呕吐物性质，若呕吐物中存在咖啡色液体则考虑术中胃内少量出血，若为鲜红色呕吐物则迟发性出血的可能，立即上报医师必要时内镜下止血；对于实施胃肠减压的患者，留意引流液颜色和性状，警惕出血和穿孔的发生。

3.1.2 术后穿孔 

与术中穿孔相比，术后迟发性穿孔病情更加危急，且不易发现。胃部疾病术后胃穿孔发生率较低，常于术后1~2天内出现，对于未出现术中穿孔的患者，仍需留意患者术后是否存在腹痛、压痛及反跳痛的腹膜刺激征，或术后腹部X线平片或CT检查结果提示纵膈下存在游离气体，即可视为术后胃穿孔；肠道及食管的ESD后也存在穿孔风险，故应严密观察患者生命体征，留意有无呼吸困难、皮下气肿、腹膜刺激征等临床表现，及时上报医师；在对下咽及食管上段癌前病变和早癌患者进行ESD精细化护理的研究中提出，术后护理人员要积极观察患者是否出现喉头水肿、痉挛、皮下气肿等并发症，若有异常及时汇报值班医师。对于穿孔风险较高的患者，需要对ESD进行更多预防性管理。

3.1.3 术后狭窄 

ESD术后狭窄常于术后1个月左右发生，患者常伴不同程度的吞咽困难和恶心等症状，ESD术后狭窄治疗困难，疗效较差，故临床常以预防为主，常见的预防措施有术后球囊扩张、食管支架、应用糖皮质激素药物等。

3.1.4 术后感染 

ESD术后患者感染常以格兰阴性菌为主，发生率较低，但感染后病情常较严重，因此需要密切关注患者术后的体温改变，必要时可做细菌培养；因ESD中插管会对患者造成呼吸道黏膜损伤，故护理人员需要加强呼吸道处理，定时对患者翻身、叩背，促进患者痰液排出；卧床期间协助患者每日进行生理盐水漱口，清洁口腔，避免呼吸道感染和由于侵入性操作所导致的坠积性肺炎。

3.2饮食护理

告知患者术后禁食禁饮24小时以上，无并发症患者术后24小时可以适量进食温良流质饮食，并逐渐过渡至半流质、软食，存在并发症患者需要遵医嘱适当延长禁食禁饮时间。留置胃肠减压患者需根据病情进展综合考虑患者饮食恢复时间，常规禁食禁饮2~3天，病情稳定后可逐渐流质饮食向普食过渡。对于恢复饮食患者，嘱其避免一次性进食过多过饱，禁食大颗粒、硬质、粗糙、刺激性强的食物，避免便秘引起患者腹压增加。必要时遵医嘱服用黏膜保护剂和营养支持治疗。

3.3活动护理

ESD后患者保持去枕平卧位6小时，绝对卧床24小时，2周内禁止可能会导致腹压增加的重体力活动。嘱咐患者2周内避免洗澡，禁止热水澡，防止创口出血或感染。

3.4心理护理

氧气吸入患者常存在不舒适感，向患者讲解氧气吸入的重要性，提升患者配合程度；术后患者可能会因为腹痛等产生焦虑情绪，给予患者心理安慰，告知疼痛是术后常见症状，减轻患者焦虑。重视交流沟通的重要性，促进病人保持积极乐观的心理状态，提升患者自我护理能力，有助于提升患者出院准备度。

3.5疼痛护理

患者出现腹痛可能与损伤范围较大、程度较深有关，留意观察术后患者有无烦躁不安、入睡困难等表现；对于轻度咽部不适或疼痛的患者，一般无需特殊处理，症状严重者可给予康复新液含漱；对于患者尚不明原因的腹痛，禁用止痛针，需及时上报医师，必要时进行腹部立体平片检查；使用视觉模拟评分法对患者术后疼痛程度进行评估，对于轻度疼痛患者嘱其通过听音乐、聊天等转移注意力，放松身心减轻疼痛；对于疼痛剧烈患者可遵医嘱给予肛部栓剂止痛，同时应考虑应激性溃疡可能，必要时可遵医嘱给予奥美拉唑、枸橼酸铋钾等抑酸药物或黏膜保护剂。

3.6药物护理

ESD后常规对患者应用抑胃酸分泌药物，注意向患者讲解药物用法用量、副作用及不良反应。对于口服用药的患者，嘱其牢记所服药物的名称、外观特征，遵医嘱定时定量服用，禁止私自停药、漏服、减服。

3.6.1 质子泵抑制剂 

是ESD后最常用的抑制胃酸分泌药物，术中静脉给药，术后进行4~8周的口服给药；对于凝血功能较差的患者接受质子泵抑制剂治疗8周及以上。

3.6.2 抗感染药物 

对于高龄、免疫功能低、营养状况不佳和感染风险较高的患者，依据实际情况给予抗菌药物，一般不超过72小时。

3.6.3 营养药物 

在补充糖分和盐分基础上，调整输液顺序，避免低血糖。

3.6.4 抗栓药物 

有研究表明使用多种抗栓药物是ESD后出血的危险因素。部分患者在治疗期间会坚持连续服用抗栓药物，降低栓塞风险，但对于此类患者需要加强对其进行术后出血的健康宣教，教会患者和家属术后出血的早期识别方法，警惕术后出血风险。

3.7管路护理

3.7.1 引流管护理 

对于术中留置胃肠减压管患者，应该每2小时检查一次管路装置的长度和固定情况，确定引流管是否畅通，有无折弯、扭曲、堵塞，确保引流通畅；留意引流管内液体颜色、量和性状做好观察和记录。

3.7.2 尿管护理 

对于留置尿管患者，需将集尿袋置于膀胱水平高度下，避免尿液反流入膀胱；尿管妥善固定，避免受压弯曲，避免牵拉损伤尿道；观察患者尿液引流情况，记录尿量；每日使用0.05%浓度的碘伏棉球消毒患者尿道口两次，防止侵入操作造成逆行性感染。

3.8出院指导及随访

胃及食管ESD患者术后第一年的3、6、12个月随访，如无复发情况，则从第二年开始每年随访一次；结肠及直肠行ESD患者术后第一年的每6个月随访，如无复发情况，则从第二年开始每年随访一次；对于浸润程度深、黏膜下浅层癌变和病变范围大的患者，应适当增加随访频率。目前国内缺乏科学有效的ESD随访平台，对患者的管理不利。

4 小结

内镜下微创治疗技术的发展成熟，令内镜下微创治疗成为可能，ESD术不改变人的生理解剖结构，具有创伤低、切除彻底、恢复快等优势，与原始传统手术相比侵袭性小，成为食管鳞癌的首选治疗术式，且在临床中的应用不断增加。我国ESD治疗于2006年开始应用并逐渐在各大医院相相继展开，但是由于ESD技术难度大且对内镜操作技术要求较高，成为手术广泛应用的阻碍。对于行ESD治疗的患者应进行规范化的术前评估和术后病理分析，实施适当的处置策略，才能使患者真正从微创术中获益。良好的护理不仅能够为患者减轻经济负担，使患者的就医体验和护理满意度也能够得到良好提升。

ESD围手术期护理作为近年来研究的热议话题，已在各学科中实现广泛护理研究，不断积累了相关的临床经验和护理技巧，通过对患者进行有效的术前评估、心理护理、术前宣教、术中麻醉护理、插管护理、苏醒看护、术后并发症护理、饮食护理、心理干预、活动护理、药物护理、疼痛护理、管路护理、出院随访及指导等措施，为患者实现了更好的专科护理措施。

消化内镜微创治疗围手术期护理质量的相关评价体系也在不断发展，今后需要对临床消化内镜微创治疗的围手术期护理评价指标进行重点研究，同时对术中插管和麻醉看护的护理形成标准化流程，发挥护理干预对手术的积极作用。

参考文献：

[1]曾志. 1例肛门环周鳞状上皮内瘤变伴HPV感染患者行黏膜下剥离术的围手术期护理[J]. 中国艾滋病性病, 2023, 29(08):919-921.

[2]李彩, 陈静, 赵亚楠, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床疗效及预后观察[J]. 黑龙江医药科学, 2020, 43(3):2.

[3]阎冬, 王颜斌, 李文. 经口圈套器牵引辅助下内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌患者的临床疗效及对炎性因子和预后的影响[J]. 癌症进展, 2022, 20(11):1148-1150+1154.

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