1例急性心肌梗死并发心电风暴应用ECPR联合IABP技术的急救与护理

1例急性心肌梗死并发心电风暴应用ECPR联合IABP技术的急救与护理

  郭雨杰

皖南医学院弋矶山医院重症医学科 241000

摘要：总结了一例急性心肌梗死合并心室电风暴行体外循环伴心复苏后，联合主动脉球囊导管反搏的治疗。护理工作主要包括在ECPR项目中的团队配合、对ECMO和IABP的保护、神经系统的保护、早期心肺康复锻炼。病人在ICU住院二十天后转入普通病房进一步护理，在入院四十二天后痊愈出院。

关键字：体外循环伴心复苏，主动脉球囊导管内反搏，护理

上世纪七十年代以来，将体外膜肺氧合术（ECMO）运用于心脏停搏的抢救，称为“体外膜肺氧合辅助于心脏康复”（ECPR）。ECPR是指在心脏停搏的病因可能可逆时，对于多次心脏停搏但是无法保持自主心率，甚至采取传统心肺复苏后无法维持循环的病人快速进行静动脉体外膜肺氧合术（V-A ECMO），一种暂时的体外循环和膜肺氧合的过程技术[1]。而放置于主动脉的球囊导管反搏（IABP）是为了减少在左心室收缩期内压力差和增加舒张压，改变病人的全身血流动力学状态，因此IABP和ECMO的结合治疗才能够发挥相互协调效果，更快的促进患者的康复[2]。2022年5月，我院重症医学科收治了一例急性心肌梗死致反复室颤后行ECPR和IABP联合治疗的患者，患者经积极治疗护理后康复出院，现具体情况汇报以下。

1病例介绍

1.2一般资料

患者，男，43岁，2022年5月5日因“腹背部疼痛10余天，心慌胸闷伴呼吸困难4小时”而入院。病人10天前发生不明原因的腹胀伴后背酸痛，至县中医医院诊治，考虑为胆囊结石，于5月5日行外科手术治疗，术后病人在15：40突发心慌胸闷伴呼吸困难、指脉氧饱和度下降、血压进行性下降，当地医院予以气管插管、有创机械通气、维持血压及其他对症的处理。心电图显示：交界型心动过速、室内传导阻滞、ST-T变化，考虑急性心肌梗死，为求进一步治疗转至我院，我院以“急性心肌梗死”收住入院，入院生命体征：体温37.5℃，呼吸15次/分（机械通气），脉搏122次/分，指脉氧饱和度92%，血压95/48mmHg（去甲肾上腺素维持）。

1.2治疗

病人入院后立即入DSA行急诊CAG术，术中患者处于昏迷状态，无自主呼吸，去甲肾上腺素维持血压稳定，术后入ICU后给予镇静镇痛，冰帽脑保护，有创机械通气，有创血流动力学监测，IABP辅助减轻心脏负荷增加冠脉血供。患者ICU治疗期间，5月9日反复出现室颤，经心内科急会诊后，予以右颈内置入临时起搏器，并再次在DSA室急诊行CAG术，多次反复室颤予对症处理后均恢复窦性心律。患者5月11日前后再次发生反复房颤，予以胸外心脏按压、肾上腺素静推、除颤、纠酸、维持血压等急救处理，连续胸外按压七小时余，除颤九十余次，抢救效果差，心脏超声提示患者心脏仍无跳动，告知患者家属病情极其危重，家属同意行V-A ECMO治疗，遂立即予床边行V-A ECMO治疗，病情逐渐缓解。患者持续行ECMO+IABP+CRRT+有创机械通气+临时起搏器+药物控制心律等对症处理，后患者临床症状逐渐改善，5月19日停ECMO辅助治疗，5月20日停止有创机械通气，5月21日停IABP辅助治疗。

2护理

2.1 ECPR实施时的团队协作 

ECPR实施的重点在于高质量的胸外按压，尽可能的缩短置管时间，尽快建立体外循环，改善患者的血供及氧合，从而提高患者救治的成功率。此例病人入院治疗时已行CAG术，床边IABP治疗中，病人治疗护理团队即是科室ECPR团队组成，因此病人发生室颤时，床旁医护人员可以及时进行ECPR，同时启用ECPR团队。团队组成分工明确，由2名ICU医师在床旁超声指导下完成ECMO导管放置，一名医师责任配合置管，另一名医师及护士负责管理ECMO管路预充与机器备用。同时在ECMO建立过程中仍须继续实施心脏按压，电除颤等急救措施；ECPR团队于18min内成功经皮穿刺注入左股静脉导管(21F)，左股动脉导管(17F)并连接ECMO仪器，建立体外循环。

2.2 V-A ECMO的护理

V-A ECMO使用离心泵在右⼼室提取血液，并使之通过氧合器，进行气体交换。含氧血液经由大动脉回流循环系统，以保证全身灌注。ECMO管道需双重妥善固定，固定时要避免导管扭曲、松动。我科目前采取的方案为缝线固定联合敷贴外固定。缝线固定使用经皮缝线、双线缠绕手法加固管道，穿刺部采用银离子敷料包覆，降低感染；导管下部皮肤采用水胶状敷料覆盖，具有固定和保持皮肤干燥功能，管上部采用无菌透明敷贴包覆，高举平抬法固定；置管前充分备皮，可提高敷贴的粘性，同时可避免局部皮肤消毒不充分；透明敷贴周边使用3M贴做封边处理，防止敷贴卷边，造成导管污染。床位护士书写“ECMO护理记录单”，详尽记录置管日期、置管流程、置管时间和配合状况，对此次体外循环管理流程中出现的状况作详细记录；每班床位护士必须每四小时记录血液泵转速、血液流速、空氧混合浓度及速度、水箱温度变化、膜肺两侧的血栓发生状况、末梢循环状况以及患者凝血指标等，当发现异常状况必须告知值班医师处理；另外，在V-A ECMO治疗阶段，ECPR团队医生在每个班次都必须使用床边超声确认病人容量，根据患者容量情况，合理补液。本例病人进行ECMO辅助治疗后循环逐渐平稳，结合CRRT疗法，内环境趋于平稳，ECMO参数逐步降低，于5月19日顺利撤除ECMO。

2.3 联合IABP治疗的护理

主动脉内球囊导管反搏(IABP)能降低左心室后负荷，提高舒张压，因而改变患者血流动力学状况；该病人入院时确诊为急性心肌梗死病人，急诊行CAG术，术中予置入IABP导管，行IABP辅助治疗，满足病人的护理要求，后病人出现心电风暴，予行V-A ECMO疗法，由于V-A ECMO能明显降低右房舒张末期容量，在右⼼房收缩⼒与肺⾎管阻⼒稳定的前提下，可使右⼼房每搏实际输出减小。而IABP可以通过球囊的充气和放气，提供搏动性血流，弥补V-A ECMO灌注压的不足，增加冠状动脉血供和氧供。该患者在使用IABP处理时期应严密注意患者的血压，心律及反搏压的改变，反搏压限制为高出正常血压压水平10-20mmHg，上机初期反搏比设定在1:1，但通过V-A ECMO处理后患者血压逐维持在121/72mmHG左右，心律维持在81次/分左右，随症状逐渐改善，IABP反搏比逐渐下调至1:2，停用ECMO后逐渐下调至1:3，并于5月21日顺利撤除IABP。

3.神经系统的监护 

心脏停搏时可出现脑缺血低氧损害，应用ECMO时会发生再灌注损伤，由此引起中枢神经系统的损伤，及时实施适当药物和护理措施对提高病人预后至关重要。研究表明[3-4]，应用亚低温治疗的方法，可改善脑缺氧造成的脑部损伤，降低脑氧代谢率，减少神经系统的不可逆损伤，从改善心脏骤停患者的预后；2015年CHEER试验[5]回顾分析显示，54%的心脏停搏病人经亚低温治疗后，神经功能可完全恢复。施行ECPR后的第一个24h必须严格控制体温，要求患者体温维持在34℃，同时使用冰帽进行脑保护。目标体温的管理(TTM)是目前在医学领域能够提高心脏停搏的预后和神经功能康复的有效手段[6]；因病人在入院后即发生神智昏迷，且病人在入住ICU后曾多次发生房颤以及恶性心律不齐，脑部出现缺血缺氧的风险，所以在病人进入ICU后即予以脑保护，减低脑部基本新陈代谢，以减低因缺血缺氧造成的脑水肿伤害；同时，在使用ECMO治疗时，利用ECMO水箱调整患者体温。利用脑氧饱和度监测仪，监测患者脑氧供需，指导神经功能监测，评估脑复苏的有效性。该患者在行ECMO治疗后脑氧值逐渐上升，意识逐渐好转，镇痛镇静药物逐渐减量，至5月20日晨患者已完全清醒。

4早期康复锻炼

4.1床上功能锻炼 

患者入科时病情危重，神志不清，镇痛镇静药物使用，镇静药物使用时间过长可能会引起肌无力的发生，而早期的功能锻炼，可以有效改善肌肉的萎缩，降低肌无力的发生[7]。针对该患者的病症，康复师制订了详尽的康复训练规划，首先是每天对病人实施唤醒，停止镇痛镇静药物使用，以降低药物在体内的蓄积；其次，在病人醒后引导病人自由活动，以四肢抬高和屈伸为主，在活动过程中注意观察病人的生活体征的改变，超出可耐受范围，立即停止，每次5-10分钟，每天1-2次；第三，在病人镇静期间由康复训练教师进行被动康复训练，如手指，脚踝，屈膝，屈肘等关节活动，以避免病人关节僵化。每次10-15分钟，每日二至三次。在进行功能锻炼时需妥善固定各导管，以防导管牵拉而造成意外滑脱。患者于5月20日逐渐清醒，可配合康复师进行床上功能锻炼，但肌力较弱，同时，患者全身多处留置导管，活动幅度不可过大，须在康复师及床位护士同时床边指导下进行功能锻炼。

4.2 床边功能训练 

病人于5月19日停止V-A ECMO辅助治疗，5月20日停止有创机械通气，5月21停止IABP辅助治疗，予以开始床边功能训练。每天由康复师和床位护士一起开展床上及床边功能训练，病人活动时间和活动范围被严格控制。康复师引导病人开展多种功能训练，每天5-10分钟，两至三个为一组，每天二组至三组;引导病人床边站立，提高下肢能力；病人经过多日功能训练后能够自行下床走动，病情也有所明显改善，于5月25日转至普通病房。病人转出ICU，我科心肺康复护理队伍予以延续性护理，引导病人每天下床活动，并指导病区护士和亲属配合病人健康锻炼，患者于6月17日康复出院。

5讨论

该患者住院期间反复出现室颤，胸外按压7小时余，电除颤90余次，ECMO置管过程中仍持续行胸外按压及电除颤。有文献报道[8]，院内心脏骤停的平均生存率也仅为23.7%；近年来，应用ECPR的病人逐渐增加，统计资料表明成人ECPR的存活率达到29%，并有良好预后[9-10]。对出现心脏骤停，或怀疑心脏停搏的疾病可能可逆者，应考虑行ECPR；而目前在临床遇到的最主要困难就是怎样确定患者病情是否可逆，并且如何在10~20分钟内完成上机。此外上机后ECMO联合IABP治疗时的管理，患者神经系统的监护以及早期康复功能的锻炼都是此类患者康复的重中之重。经过有效的团队协调，适当的恢复训练，科学合理的ECMO和IABP治疗与护理措施，挽救了病人性命，促进病人的恢复，缓解病人的疼痛，病人终于痊愈出院。

参考文献

[1]成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏(ECPR)实践路径[J].中华急诊医学杂志,2019(10):1197-1198-1199-1200-1201-1202-1203..

[2]Paolo M , Thijs D , Raffa G M , et al. Protracted aortic valve closure during peripheral veno-arterial extracorporeal life support: is intra-aortic balloon pump an effective solution?[J]. Perfusion, 2018:267659118787426.

[3]Lorusso R , Barili F , Mauro M D , et al. In-Hospital Neurologic Complications in Adult Patients Undergoing Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From the Extracorporeal Life Support Organization Registry[J]. Critical Care Medicine, 2016, 44(10):e964.

[4]Sakurai A , Kinoshita K , Komatsu T , et al. Comparison of Outcomes Between Patients Treated by Therapeutic Hypothermia for Cardiac Arrest Due to Cardiac or Respiratory Causes[J]. Therapeutic Hypothermia & Temperature Management, 2016:ther.2015.0029.

[5]Stub D, Bernard S, Pellegrino V, et al. Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia, ECMO and early reperfusion (the CHEER trial)[J]. Resuscitation, 2015, 86: 88-94

[6]心脏骤停后目标温度管理共识专家组. 心脏骤停后目标温度管理专家共识[J].中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006. 

[7]江方正,杨钰颖,叶向红,吴莉莉,李维勤,赵允召,任建安.每日唤醒联合早期功能锻炼在ICU获得性肌无力机械通气病人中的应用效果[J].护理研究,2018,32(21):3466-3469.

[8]Chan PS, Krein SL, Tang F, et al. Resuscitation Practices Associated with Survival After In-Hospital Cardiac Arrest: A Nationwide Surve[J]. JAMA Cardiol, 2016, 1(2): 189-197

[9]Kim SJ, Kim HJ, Lee HY, et al. Comparing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation with conventional cardiopulmonary resuscitation: A meta-analysis[J]. Resuscitation, 2016, 103: 106-116.

[10]Chen YS, Lin JW, Yu HY, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis[J]. Lancet, 2008, 372(9638): 554-561.