心房颤动射频消融术中突发脑梗死的专题报道

心房颤动射频消融术中突发脑梗死的专题报道

宋文轩

内蒙古呼伦贝尔市阿荣旗人民医院心血管内科  162750

【摘要】在我国心房颤动患者致死及致残的首要因素是急性缺血性卒中，能否及时开通血管对改善预后起着关键性作用。本文报道1例心房颤动射频消融术中突发脑梗死，及时进行血管内血栓切除术开通血管的案例，仅为临床工作提供参考。

    ［关键词]心房颤动；卒中；血管内机械取栓。

患者女性，49岁，主因“阵发性心悸4年余”于2022年9月9日入院。患者于2018年开始出现心悸症状，间断发作不频繁，行心电图提示心房颤动，休息后可缓解。近半年间断发作频次增多，每次发作都行心电图检查，均提示房颤，未记录到窦性节律，患者既往房颤抗凝评分（CHA 2 DS 2- VASC）积分2分，出血评分（HASBLED）积分0分。2022年9月2日患者于我院门诊诊断为持续性房颤，给予利伐沙班15mg每日1次口服行抗凝治疗。2022年9月9日入院前行经食道超声心动图示：左心房及心耳内未见明确血栓影及自发性显影，检查后继续口服利伐沙班15 mg至2022年9月10日。2022年9月11日8:30进入导管室拟行房颤射频消融术，应用 Navistar SmartTouch 导管（强生公司，美国），以功率模式行环右肺静脉消融后，在消融左上肺静脉顶部时出现RR长间歇，考虑迷走反射，立即以60次／min心房起搏保护。在消融左上肺静脉前缘过程中患者出现嗜睡症状，醒后意识清楚，对答切题。消融左下肺静脉前缘过程中（约11:10-11:20)，上述症状加重，言语欠流利，伸舌略左偏，左侧鼻唇沟偏饱满，四肢肌力尚可。此后患者意识呈昏睡状态，唤醒后可回答部分问题伴构音障碍。神经科查体：瞳孔双侧直径约1.0mm，光反射迟钝，左侧面纹变浅，其余颅神经查体欠合作，右肢可活动，左肢肌力0级，左侧偏身针刺感觉消失，左侧巴氏征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分19分。立即完善急诊颅脑CT排除脑出血，颅脑磁共振成像（MRI）及颅脑磁共振血管成像（MRA）可见右侧颞额叶急性脑梗死，右侧大脑中动脉侧裂池段上干闭塞。15:40行血管内血栓切除术，经皮颅脑动脉血管造影后，递送Synchro -14Neuro导丝＋RebarTTM-18微导管至大脑中动脉M1段，待RebarTM-18微导管至大脑中动脉M2段，撤出导丝后导人尼可4mm×20mm支架。释放5 min 后再撤出，再次造影，血流通畅，手术过程中，通过血管内机械取栓术，取出大小约0.3cmx0.2cm的白色血栓1枚。手术持续约120min，术后立刻复查脑CT提示右侧顶叶可疑沟回变浅，中线结构居中，脑室未见明显受压，未见明确颅内出血。右侧额叶、顶叶、右侧底节区可见多发高密度影，考虑造影剂滞留。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌无法配合，左上肢肌力0-1级，左下肢肌力3级，左侧病理征阳性，右侧肌张力正常5级，NIHSS评分14分。对取出血栓的病理分析结果提示，其在近几周内形成的可能性大。术后患者于17:50返回病房，给予20%甘露醇125ML。静脉输入，起到脱水及降压的作用，未行抗凝治疗,术后1 d (2022年9月12日）复查脑CT示右侧叶、顶叶、额叶低密度影，伴有稍高密度影急性脑梗死，除外脑出血可能后给予静脉应用丁苯酞，并于9:00首次给予低分子肝素0.4 ml皮下注射。术后2d(2022年9月13日）19:00首次恢复抗凝治疗（达比加群150mg1日2次），并停用低分子肝素。经对症支持治疗2周后，患者左上肢近端肌力恢复至5级，远端3＋级，左下肢恢复至5级，构音障碍明显改善，左手精细活动欠灵活，NIHSS评分4分。患者于2022年10月1日出院，继续到康复科加强功能锻炼行康复治疗。2023年10月随访，患者恢复良好，无明显后

遗症状，仅左手遗留精细活动欠灵活。

    讨论急性缺血性卒中是当前世界卫生领域亟待解决的重大问题之一。在美国每年大约有70万人罹患急性缺血性卒中，早期死亡率可达10%．且约50%的幸存者可遗留中至重度的神经功能缺损[1]。同时，急性缺血性卒中也是我国患者致死及致残的首要因素，1年病死率可达15%，致死率及致残率可达33%[2]。脑梗死发生率高、致死率高可能与合并高血压、动脉粥样硬化等基础疾病的患者较多有关。作为脑梗死的危险因素，无法控制的高血压和动脉粥样硬化作用于颅内血管，增加脑梗死发生的可能性，因此控制相关危险因素是预防脑梗死的一大策略。而对于已发生急性卒中的患者，及时开通血管可提升功能质量结局，降低卒中后致残率。

静脉溶栓是当前临床中最常用的血管再通策略之一，然而对于正在应用抗凝药物的患者，溶栓方案极大地增加了患者出血及死亡风险，临床上通常不予推荐。《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》更是将48h

内使用过凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂列为溶栓禁忌证[3]。本例患者于手术前约24h口服利伐沙班，属于指南所列溶栓禁忌证，故未考虑溶栓治疗。

本例患者房颤合并脑梗死，处理不及时可能引起一系列颅内血运障碍造成的严重的卒中后遗症，包括偏瘫、偏盲等，甚至直接威胁患者生命。经皮血管内机械取栓术是近10年逐步成熟的一种血管再通策略[4]. SWIFT PRIME、MR - CLEAN、ESCAPE等研究皆证明与传统静脉溶栓相比，血管内机械取栓可改善急性大动脉闭塞导致的缺血性卒中患者预后，提高24h再灌注比例及血管再通率，并降低致残率[5.6]。然而，当前研究多针对大脑中动脉M1段栓塞，对于大脑中动脉M1段以下血栓栓塞获益与否尚存争议。本例患者颅脑MRA提示血栓位置处于大脑中动脉M1末端与M2段交界处，颅内动脉选择性造影提示M1终末段血流缓慢．M2起始段闭塞，考虑为M1段血栓形成后发生部分自溶并向远端移位至M2起始处可能性大。结合患者症状及体征，综合评估治疗方案利弊后，认为行血管内机械取栓合理、及时治疗。

经皮血管内机械取栓术后恢复抗凝药物应用的时机选择同样充满挑战。目前国内外尚缺乏针对介入治疗围术期抗栓的大规模研究，无法提供有力的直接证据。我国卒中介人指南推荐机械取栓后非桥接患者应常规给予抗血小板药物治疗，术后联用阿司匹林及氯吡格雷1个月。2016年韩国﹣项单中心非随机对照试验证实，血管再通治疗后24h内早期应用抗血小板聚集药物并不增加再通治疗后出血及症状性颅内出血的风险。然而本例患者为持续性房颤，CHA2 DS2- VASC 积分2分，HASBLED积分0分，根据指南应给予口服抗凝治疗，单纯的双联抗血小板聚集治疗显然无法满足其抗栓强度。当前房颤指南推荐“1-3-6-12”抗凝方案，即房额合并缺血性卒中时可在第1天恢复抗凝，而对于NIHSS <8分的患者，可于梗死后第3天恢复抗凝治疗[7]。但本例患者已接受血管内机械取栓治疗，取栓后临床脑梗死症状已明显缓解，考虑于术后第2天恢复抗凝治疗更合理疗。

本例患者术前规律应用利伐沙班15 mg抗凝治疗，且已完善TEE除外心房内血栓形成，入院后未提示明显高凝状态，围术期采用指南指导下规范化肝素桥接抗凝治疗方案，但术中仍有脑梗死发作。尽管术中通过正确的处理方式及时进行干预，避免了不良预后，但仍应寻找导致严重并发症的原因。对取出血栓的病理分析结果提示，其在近几周内形成的可能性大，结合患者自述的抗凝过程，无法除外术前抗凝不充分。同时，尽管TEE可更好地发现心房内血栓形成情况，但其可能无法监测到极小的血栓。 RE - CIRCUIT 和 VENTURE - AF 研究均已证明，围术期不间断应用达比加群或利伐沙班的安全性优于或不劣于不间断华法林策略[8]。此外，依达赛珠单抗已应用于临床，我院将围术期抗凝策略调整为不间断达比加群治疗方案，同时针对可能存在抗凝不充分的患者，有针对性地进行全身血管评估，以达到预防前期血栓形成的目的。恢复了大脑中动脉血流，逆转了大面积脑梗死且改善了预后，可为临床处理类似病例提供参考。

                           参考文献

1.菲普斯硕士，克罗宁 CA. 急性缺血性卒中的治疗[] . BM ] ，2020,368:16983。

2.彭斌，吴波，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[]]．中华神经科杂志，2018,51(9):666-682.D0I:10.3760/cma. j . issn .1006-7876.2018.09.004.

3.杨平，张云，张力等。急性脑卒中血管内血栓形成与否与静脉注射阿替普酶有关[ J。N EnglJ Med，2020,382(21) : 1981-1993.Moa2001123.

4.Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D 等。动脉内治疗急性缺血性脑卒中的随机试验[J]。N Engl | Med，2015,372(1) : 11-20 N Engl | Med，2015,372(1) : 11-20 N Engl | Med，2015,372(1) : 11-20.Moa1411587.

5.坎贝尔 BC，米切尔 PJ，克莱尼格 TJ 等。缺血性脑卒中血管内治疗的灌注成像选择[ J ]。N Engl J Med，2015,372(11) : 1009-1018 N Engl J Med，2015,372(11) : 1009-1018. DO1:10.1056/NEJMoa1414792.

6.郑 HG，金 BJ，杨 MH，等。再通治疗后24小时内使用抗血栓药物的卒中结果[ J ]。神经病学，2016,87(10) : 996-1002。DOI: 10.1212/WNL. 000000000003083.

7.黄从新，张澍，黄德嘉，等，左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议﹣2019[]]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2019,33(5):385-401. DOI :10.13333/l cnki . cjcpe .2019.05.001.

8.卡帕托 R。Marchlinski FE，Hohnlose SH 等。不间断利伐沙班 vs。不间断维生素 k 拮抗剂用于非瓣膜心室颤动的导管消融[]。Eur Heart J，2015,36[28] : 1805-1811.DOI: 10.1093/eurhearj/chv177.