膝下血管微球囊扩张成形术在糖尿病足治疗中的应用

膝下血管微球囊扩张成形术在糖尿病足治疗中的应用

吕 良

中国人民解放军联勤保障部队第961医院干部病房  黑龙江 齐齐哈尔 161000

[摘  要] 探讨膝下血管微球囊扩张成形术在糖尿病足治疗中的应用价值，证明膝下血管微球囊扩张成形术可以有效改善肢体远端血供，有效防止糖尿病足病发展，促进肢端创面愈合，提高患者生活质量，近期疗效显著。

[关键词]  动脉闭塞性病变；血管成形术；球囊；放射学，介入性

糖尿病足是糖尿病病程晚期的慢性严重并发症之一，其发病率高，病情严重者可以致残致死。糖尿病足是由各种不同程度的多血管、多节段性狭窄或闭塞等血管病变、神经病变和感染导致足部不同程度溃疡和(或)足趾坏疽，晚期因感染而截肢的高达90%。针对糖尿病足传统的治疗方法如控制血糖水平、抗感染、改善微循环、局部换药等对症治疗，但愈合速度较慢，治疗效果不甚理想，且治疗周期长，人力、物力资源消耗很大。

1.方法  同侧股动脉开口及近端正常的患者，采用顺行穿刺，存在同侧股动脉开口及近端病变患者，采用对侧股动脉逆行穿刺。开通器材采用与病变血管相适应的导管(单弯导管、直头导管、微导管)、导丝(J型头导丝、直头导丝及可塑形导丝);膝下血管病变成形器材采用小直径加长柔顺型球囊(DEEP,IN-VATEC)采用低压延时扩张,出现夹层等并发症时延长扩张时间可使夹层贴壁，同时存在的膝上病变采用普通球囊处理。术中及术后采用普通肝素抗凝、以利多卡因、罂粟碱、尼莫地平对抗血管痉挛，以优维显300或安射力320作为显影剂。术后常规以普通肝素或低分子肝素抗凝7天、以玻立维(3个月)及阿司匹林(长期口服)抗血小板处理[1]。

2.临床效果分析

2.1我国糖尿病流行病学调查结果表明18岁以上成人糖尿病的患病率占11.6%,且以年均12%的比例增长。糖尿病足作为糖尿病病程晚期严重并发症之一，是由下肢血管狭窄或(和)闭塞导致足部血运障碍，足部神经病变导致感觉缺失，以及某些外在因素共同作用下，导致足部感染、溃疡形成甚至坏疽，如果治疗不当，最终将导致截肢乃至死亡。

2.2糖尿病足的治疗是医学领域的难题之一，也是一项重大的复杂工程，需建立在多种综合治疗及多学科合作的基础之上，其中下肢血管再通治疗及抗感染尤为重要。目前临床治疗方法主要有控制血糖、改善足部微循环、改善营养状况及全身状态、扩血管药物、抗凝、抗感染及营养神经等内科综合治疗，辅助治疗有感染病灶清创术、高压氧治疗及封闭负压引流技术等，外科治疗有动脉旁路移植术，以及组织牵拉再生领域中最新产生的胫骨横向骨搬移技术。内科治疗效果不满意，外科治疗手术创伤大，组织牵拉再生技术尚存在诸多未能解决的问题[2]。

2.3膝下动脉狭窄、闭塞性病变是球囊扩张成形术的又一新的治疗领域。Horvath等报道71例膝下动脉病变患者进行球囊血管成形治疗的疗效，其技术成功率达96%,术后第1、2、3年的肢体保全率分别为80%、75%和65%。本研究技术成功率与Horvath等接近，平均随访6个月(2～12个月),其中1例患者技术失败，术后高位截肢，为我院刚刚开始此项治疗时发生，由于经验欠缺，手术过程中竭力开通股浅动脉并植入支架，而远端(足踝部)流出道极差，术后股浅动脉血流并未恢复，同时因股浅动脉开口处置入支架后造成早已存在动脉硬化狭窄的股深动脉开口闭塞，使原本由股深动脉代偿的侧支供血消失，最终导致截肢。本研究所有技术成功患者中，只有1例因股浅动脉再度狭窄而症状再现，其他患者未见复发。对于已经发生溃疡或坏疽的肢体，应当积极给予包括血管腔内球囊扩张成形术在内的综合治疗；而对于明显间歇性跛行的患者及已有静息痛的患者，也应给予早期干预，避免症状进一步发展及溃疡、坏疽的发生。进而有效规避截肢风险[3]。

糖尿病血管病变的特点是膝下血管长阶段的狭窄闭塞。以往膝下血管介入治疗的并发症发生率较高，特别是出现动脉夹层的几率很高，究其原因可能在于球囊的长度不够，在扩张长段病变时球囊衔接切割部位较多，且顺应性较差，增加了内膜撕裂、夹层形成的机会。本研究采用新型的小口径加长柔顺型球囊和低压力、延时扩张技术，在一定程度上减少了夹层形成的机会。

在适应证选择方面，单纯将踝肱指数作为手术指征是不可取的。本研究中1例患者术前检查足背动脉及胫后动脉搏动良好，踝肱指数1.5,临床有足跖趾部剧痛并青紫表现，高度可疑为足部血管阻塞性病变，通过血管造影证实了术前推测并及时地进行了治疗，避免了患肢进一步发展形成溃疡、坏死甚至截肢的风险。该患者出院时检测踝肱指数均恢复到正常，提示其踝肱指数假性增高为远端血管阻塞、阻力增高所致。因此，对于糖尿病合并足部缺血性病变的病例，应通过临床症状、体征及各种辅助检查综合分析确定治疗方案[4-5]。

综上所述，糖尿病足的治疗十分复杂，单一治疗方法难以取得满意效果，膝下血管微球囊扩张成形术可以有效改善肢体远端血供，有效防止糖尿病足病发展，促进肢端创面愈合，提高患者生活质量，近期疗效显著，对于糖尿病足下肢血运再通是安全的、可行的、有效的，值得在临床上广泛推广应用。

参考文献：

[1]刘继前 ,曹建春 ,尚宪荣 . 微球囊血管扩张成形术在膝下动脉闭塞性病变中的应用 [J] . 中国中西医结合外科杂志 . 2010,第004期

[2]王文琦 ,马红芳 ,杜亚萍 . 临床荟萃 . 巧克力球囊扩张血管成形术治疗糖尿病膝下动脉闭塞病变的疗效 [J] . 2021,第004期

[3]林金加 . 经皮血管腔内球囊扩张成形术联合支架置入术治疗糖尿病足的临床效果分析 [J] . 华夏医学 . 2021,第005期

[4]楚信强 .膝下动脉球囊扩张成形术联合通络疽愈方治疗糖尿病足的临床观察 [A] .  2014

[5] 史作磊 ,王坤 ,于剑 . 血浆内皮素-1及NO对膝下动脉硬化闭塞症球囊扩张成形术后血管再狭窄的预测价值 [J] .中国现代普通外科进展 . 2015,第002期