东部战区空军医院 江苏 南京 210000
前言
糖尿病高渗性昏迷是糖尿病严重的急性并发症之一,常发生在老年2型糖尿病患者中,临床特征则以严重的高血糖、高血浆渗透压和脱水为表现,患者同时还伴随有轻重不一的意识障碍,有极高的致死风险,需要及时有效的抢救[1]。本文总结了此类患者的治疗经验,以期为同类型患者的急救积累经验。
一、病史摘要
患者吴某英,老年女性,87岁,曾有多次入住门诊控制糖尿病的病史,病发前患者1周内出现乏力、食欲不振、全身湿冷的情况,2021年11月1日出现突发性的昏迷由家属拨打120急救入院,到达我院急诊科时候,患者意识昏迷,体温38.5℃,同时血压无法测出。门诊以“疑似糖尿病高糖高渗昏迷”收住入院;诊断:糖尿病高糖高渗昏迷,糖尿病酮症酸中毒,脓毒症。诊疗经过:入院后完善血常规、电解质、尿素氮、血钠等相关检查,治疗则给予:积极补液的同时静脉补充胰岛素,纠正电解质紊乱和对症治疗。
二、治疗评估
(一)病史
患者10年+确诊2型糖尿病,近期精神状态差、食欲低,且伴随有发热的情况,家属为其测量体温高峰可达38.6℃。于2021年11月1日上午8:30分出现神志改变,呼之不应的情况,家属立即拨打120送至入院进行抢救。既往史患有高血糖10年+伴随有冠心病、高血压,平素服用服用降压、降糖药物。家属否认曾有脑梗死、传染病、肝炎等既往史。
(二)查体
体温:38.5℃。血压:103/60mmhg,血氧饱和度:286%,脉搏:95次/分,呼吸:21次/分,指尖血糖:23.6mmol,血钠:163.78mmol,血氯:132.8mmol,渗透压:413mmol,B型钠尿肽:2315pg/ml,白细:12.53 109/L 。神志呈浅昏迷状,查体皮肤无黄染,皮肤干燥、菲薄,弹性差。瞳孔2.5mm 等大等圆,心前区无隆起,心律齐,体型消瘦。
三、诊断
1.糖尿病高糖高渗昏迷;2.糖尿病酮症酸中毒;3.脓毒症;
四、诊疗计划
五、治疗
(一)补液纠正水电解质紊乱和脱水状态
补液是治疗糖尿病高渗性昏迷的主要治疗手段,医学主张输入等渗液,以免大量输入后引起溶血预防血透压下降太快出现脑水肿,入院后1-2h采用静脉补液,由于该患者血钠>155mmol/L,以输注适量的0.45%低渗盐水。而后入院后2小时内输注生理盐水1000-2000ml,补充速度和方式则采用微量泵注生理盐水,80-100ml/h。24h内补充患者失去的水分,血糖值低于13.9时,行鼻饲流质食物喂养,每4-6小时喂养1次;
(二)纠正高血糖
选择短效胰岛素,给予患者静脉推注,0.1U/kg,而后每小时0.1U静脉泵注给予胰岛素输入,保持患者血糖下降速度3.5mmol/h,当血糖降低16.7mmol/L以下,用糖加综合量的胰岛素输注,约为2-4g葡萄糖给予1U胰岛素。急性期恢复后调整剂量,正规胰岛素每4-6小时1次于皮下注射。
(三)对症治疗
该患者存在有酸中毒,PH值大于7.1的情况,二氧化碳结合力即CO2CP低于11mmol,输入1.4%的碳酸氢钠,于4小时复查,CO2CP 恢复症状,停止补充。患者同时还存在有脓毒症,针对致病菌给予有效的抗生素药物治疗,同时监测血压,体温,心率,呼吸,尿量等情况,动态复查血常规、炎症指标、电解质、肝肾功能,调整用药。
六、结果
患者入科后6h昏迷情况改善,苏醒,体温有下降,但存在有呼吸困难情况,给予气管插管以及呼吸机辅助呼吸,患者病情稳定,转入普通病房进行护理。
七、讨论
糖尿病高渗性昏迷一旦发生,死亡率高于酮症酸中毒,如果不积极的抢救,有极大的生命风险和致残风险。因此及时的抢救治疗十分必要,临床上需要及时补液扩容治疗,补充钾元素、钠元素纠正水电解质紊乱,注意复查血液中的电解质,同时此类患者的血糖水平偏高,所以需要给予胰岛素进行小剂量持续静脉滴注,以及针对诱因进行治疗,如酸中毒治疗以及抗感染治疗等[2]。本文中的这1例患者血钠浓度升高,尿酮体阴性,脱水严重,补充生理盐水,补液速度为先快后慢,24小时内补充失去的水分,同时根据血钠浓度进行低渗液体的补充。而后静脉应用胰岛素控制血糖、补充钠和钾元素来纠正电解质紊乱,及时的给予抗感染治疗,患者当病情得到了及时的治疗。而如果有对于血压较低,且血钠低于150mmol的患者,以等渗液以恢复血容量和血压,如果未正常恢复则再改为低渗液,而当患者存在有休克除补液外,还需要间断输入血浆或者全血,以抢救患者生命[3]。
参考文献
[1]施金娜, 乐彩凤, 谢文莉.糖尿病高渗性昏迷患者综合急诊护理的应用效果[J].糖尿病新世界,2023,26(07): 148-151+156.
[2]张宛.糖尿病高渗性非酮症性昏迷患者60例诱因分析及治疗体会[J].交通医学,2022,36(04):398-399.
[3]徐晓琨.急救配合临床处理对急诊内科昏迷患者的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(99):56+58.